Hasil Pencarian  ::  Simpan CSV :: Kembali

"Industri pertambangan dipandang sebagai kategori industry dengan risiko tinggi. Jenis kecelakaan tambang lost time injury dan fatality merupakan kecelakaan dengan dampak major terhadap Grup Perusahaan X. Meskipun telah memiliki pedoman teknis pelaporan dan investigasi insiden serta dilakukan tindakan perbaikan, kecelakaan masih terus terjadi. Maka dari itu, penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi tren penyebab kecelakaan tambang dan kelemahan sistem pertahanan berdasarkan konsep Human Factors Analysis Classification System in Mining Industry (HFACS-MI) di Grup Perusahaan X tahun 2021-2022. Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif analitik dengan pendekatan semi kuantitatif. Hasil penelitian menunjukkan bahwa kelemahan sistem pertahanan active faiure yang sering ditemukan adalah tingkat unsafe acts kategori skill-based error. Sedangkan kelemahan sistem pertahanan latent failure yang sering ditemukan adalah tingkat unsafe leadership kategori inadequate leadership. Peneliti menyimpulkan bahwa masih banyak kelemahan pada sistem pertahanan active dan latent failure sehingga pencegahan kecelakaan masih belum optimal. Oleh karena itu, perlu dilakukan perbaikan di setiap tingkat sistem pertahanan, baik yang ditargetkan kepada individu maupun organisasi, agar kecelakaan dapat dicegah dan risiko kecelakaan dapat dikendalikan.

---

The mining industry has been viewed as a high-risk industry. Types of mining accidents, such as lost time injuries and fatalities, have a significant impact at both the individual and organizational levels. Despite Group Company X having technical guidelines for incident reporting and conducting investigations with corrective actions, accidents continue to occur. Therefore, this study aims to identify trends in the causal factors of mining accidents and find weaknesses in defense systems based on the Human Factors Analysis Classification System in the Mining Industry (HFACS-MI) method. This research method uses an analytical descriptive approach with a semi-quantitative method. The results show that the most common weakness in the active failure defense system is the occurrence of unsafe acts in the skill-based error category. Additionally, the most common weakness in the latent failure defense system is inadequate leadership in the leadership category. The study concludes that there are still numerous weaknesses in the active and latent failure defense systems, which hinder optimal accident prevention. Improvements need to be made at all levels of the defense system, targeting both individuals and organizations, to prevent accidents and effectively control the risk of accidents."

"Human Factors Analysis and Classification System in Mining Industry (HFACS-MI) merupakan suatu metode investigasi kecelakaan untuk mencari faktor-faktor penyebab kecelakaan pada industri pertambangan. Metode HFACS sendiri telah banyak digunakan untuk investigasi kecelakaan diberbagai industri seperti penerbangan, konstruksi, kereta api, dan industri lainnya. Metode ini terdiri dari 5 (lima) tingkatan yaitu unsafe act, precondition for unsafe act, unsafe leadership, organizational influences, dan outside factor. PT. XYZ merupakan salah satu perusahaan pertambangan di wilayah Kalimantan Timur. Kecelakaan yang sudah terjadi tentunya membuat perusahaan mengalami kerugian, perlunya dilakukan kajian proses analisis secara detail untuk mengetahui faktor penyebab kecelakaan bersifat aktif dan laten serta mengetahui keterkaitan penyebab kecelakaan dari berbagai tingkat dengan menggunakan metode HFACS-MI.

---

Human Factors Analysis and Classification System in Mining Industry (HFACS-MI) is an accident investigation method to find the factors that cause accidents in the mining industry. The HFACS method itself has been widely used for accident investigations in various industries such as aviation, construction, railroads, and other industries. This method consists of 5 (five) levels, namely unsafe act, precondition for unsafe act, unsafe leadership, organizational influences, and outside factors. PT. XYZ is a mining company in the East Kalimantan region. Accidents that have occurred certainly make the company suffer losses, it is necessary to study the analytical process in detail to find out the active and latent causal factors and find out the interrelationships of the causes of accidents from various levels using the HFACS-MI method."

"PT XYZ adalah perusahaan yang bergerak dibidang pertambangan, dimana memiliki lokasi kerja yang tersebar di Indonesia dengan karakteristik yang bervariasi. Karakteristik tersebut yang dapat memunculkan risiko terjadinya kecelakaan kerja. Penelitian ini bertujuan untuk mendapatkan gambaran tentang sistem pertahanan dalam mencegah kecelakaan sesuai dengan kerangka pikir Swiss Cheese Model. Peneliti mengkaji kegagalan sistem pertahanan dengan menggunakan metode Human Factor Analysis and Classification System in Mining Industry (HFACS-MI). Hasil penelitian ini menyebutkan bahwa kasus cedera tangan dan jari masih terjadi dan kejadiannya cenderung berulang. Berdasarkan analisis yang dilakukan terhadap 33 kasus kecelakaan, permasalahan yang banyak ditemukan diantaranya adalah decisions errors, adverse mental states, coordination and communication, planned inappropriate operations, dan organization process. Dapat disimpulkan bahwa sistem pertahanan yang ada untuk mencegah kecelakaan masih belum optimal. Oleh karena itu, perlu dilakukan perbaikan sistem pertahanan, baik yang ditargetkan kepada individu maupun organisasi, agar risiko kecelakaan dapat dikendalikan.

---

XYZ is a company engaged in mining, which has several work sites in Indonesia with varied characteristics. This research aims to get an overview of the defense system in preventing accidents in accordance to the Swiss Cheese Model framework. This research examined the failure of the defense system by using the Human Factor Analysis and Classification System in Mining Industry (HFACS-MI) method. The result of this study mention that the case of hands and fingers injury still occurs. Based on the analysis of 33 cases of accident, the causes are mostly the decisions of errors, adverse mental states, coordination and communication, planned inappropriate operations, and organization process. It can be concluded that the defense system in XYZ company is still not optimal to prevent occupational accidents. Therefore, the defense system will need improvement, targeted to both individuals and organizations, so that the risk of accidents can be controlled."

"Human Factor Analysis and Classification System Framework merupakan suatu metode yang telah banyak digunakan untuk investigasi kecelakaan diberbagai bidang seperti penerbangan, pertambangan, kereta api, dan industri lainnya. Metode HFACS terdiri dari beberapa lapisan seperti organizational influences, unsafe leadership, precondition to unsafe act dan unsafe act. Di PT X sendiri belum pernah dilakukan investigasi kecelakaan menggunakan metode ini. Oleh karena itu penulis mencoba melakukan analisis kecelakaan di PT X yang terjadi selama tahun 2014. Dari hasil analisis yang dilakukan diketahui bahwa setiap level pada lapisan HFACS memiliki kelemahan-kelemahan yang perlu diperbaiki untuk memperkuat pertahanan.Unsafe act terdiri dari error dan violation. Kelemahan yang terdapat dalam error berupa skill based error yaitu kegagalan pengoperasian dan kontrol yang tidak benar, kesalahan navigasi dan persiapan dan pemeliharaan alat yang tidak memadai. Untuk Decision error yang menjadi kelemahan adalah berupa prosedur manuver yang tidak benar, gagal mengenali kondisi berbahaya dan penempatan peralatan dan material yang tidak benar. Perceptual error memiliki kelemahan berupa kesalahan memperkirakan jarak, ketinggian, kedalaman, berat dan kondisi permukaan. Sedangkan yang menjadi kelemahan pada Violation adalah berupa tingginya pelanggaran SOP, kegagalan mengamankan peralatan dan pelanggaran batas kecepatan.Kelemahan pada precondition to unsafe act yang terdiri dari environmental factor, condition of employee serta personal factor yaitu environmental factor berupa kondisi cuaca yang buruk, kondisi jalan tambang yang berbahaya, jalanan licin serta peralatan dan tools yang rusak. Sedangkan untuk condition of operator yaitu kurangnya kompetensi. Untuk personal factor yang menjadi kelemahan adalah komunikasi dan koordinasi bahaya yang buruk. Pada level unsafe leadership yang menjadi kelemahan terbesar terdapat pada elemen inadequate leadership yaitu berupa pengawasan pekerjaan yang tidak memadai serta kegagalan melakukan penilaian risiko. Level terakhir pada HFACS yaitu organizational influences dimana pada level ini yang menjadi kelemahan adalah berupa pelaksanaan kebijakan yang tidak konsisten serta manajemen feedback dari karyawan yang tidak memadai.

---

Human Factor Analysis and Classification System Framework is a method that has been commonly used to investigate accidents in every different sector such as aviation, mining, railway and other industry. HFACS method is consist of some sections like organizational influences, unsafe leadership, precondition to unsafe act and unsafe act. In PT X itself was never been doing accident investigation using this method. Therefore, the author try to analyze the accidents which happened in PT X during 2014. From the analysis result it?s been known that every level on HFACS layer has weaknesses which need to be improved to strengthen defences.Unsafe act is consist of error and violation. The weakness which are inside the error such as skill based error are inadvertent operation and incorrect control, navigational error, inadequate prepared and maintenance of equipment. For decision error the weakness are improperly of maneuver procedure, failure to recognize unsafe condition and improperly placement of equipment and material. Perceptual error has a weakness such as misjudgement of distance, height, depth, weight and surface condition. The weakness of violation is such as disregard of SOP, failure to secure equipment and violation of speed limit.The weaknees of precondition to unsafe act which is consist of environmental factor, condition of employee and personal factor, where environmental is like inclement weather condition, unsafe mining road, slippery road and defective of equipment and tools. For condition of operator is lack of competency. For personal factor, the thing which become the weakness ia about inadequate communication and coordination. At the unsafe leadership level the biggest weakness is on the inadequate leadership element which like inadequate monitoring of work and failure to conduct risk assessment. The last level of HFACS is organizational influences where at this level, the things which become the weakness is the inconcistency implementation of policyand inadequate feedback from employee to management."

"Dalam setiap aktivitas pertambangan, terdapat potensi bahaya yang menimbulkan risiko terjadinya kecelakaan. Jenis kecelakaan menabrak merupakan kecelakaan yang banyak terjadi pada operasi lalu lintas tambang jobsite PT SS (41%) dan kejadiannya cenderung berulang. Maka dari itu, penelitian ini bertujuan untuk mendapatkan gambaran tentang sistem pertahanan dalam mencegah kecelakaan sesuai dengan kerangka pikir Swiss Cheese Model. Penelitian ini dilakukan dengan pendekatan kualitatif melalui analisis data kecelakan lalu lintas tambang di salah satu jobsite di PT SS, suatu perusahaan kontraktor pertambangan batubara terbuka, dengan menggunakan Human Factors Analysis and Classification System in Mining Industry (HFACS-MI). Berdasarkan analisis yang dilakukan terhadap 53 kasus kecelakaan lalu lintas tambang, permasalahan yang banyak ditemukan di antaranya adalah skill-based error, adverse mental states, coordination and communication, inadequate leadership, dan organization process. Dapat disimpulkan bahwa sistem pertahanan yang ada untuk mencegah kecelakaan lalu lintas tambang masih belum optimal. Oleh karena itu, perlu dilakukan perbaikan sistem pertahanan, baik yang ditargetkan kepada individu ataupun organisasi, agar risiko kecelakaan dapat dikendalikan.

---

In mining process activities, there are potential hazards that poses a risk to be an accident. Collision is one of accident types that frequently happen on mining traffic operations jobsite PT SS (41%) and it has tendency to occur repeatedly. This study aimed to gain an overview of defences system in preventing accidents according to Swiss Cheese Model framework. The research was conducted with a qualitative approach through mining traffic accident data analysis in one of jobsite in PT SS, an open coal mining contractor company, using the Human Factors Analysis and Classification System in Mining Industry (HFACS-MI).

Based on the analysis of 53 cases of mining traffic accidents, revealed that the most common problems were skill-based errors, adverse mental states, coordination and communication, inadequate leadership, and organization process. It can be concluded that the existing defences system to prevent mining traffic accidents has not been optimal yet. Therefore, defences system improvement, either targeted to the individual or organizational, is needed to control accident risk."

"ABSTRAKSkripsi ini membahas kasus kecelakaan Boeing 737-800 di Bandara Ngurah Rai, Bali tahun 2013 melalui investigasi HFACS Human Factors Analysis and Classification System . Tujuan penelitian ini untuk melihat kontribusi faktor manusia pada suatu kecelakaan di bidang aviasi. Penelitian ini adalah penelitian kualitatif dengan desain deskriptif. Hasil penelitian menyarankan upaya perbaikan terhadap faktor-faktor kontribusi kecelakaan seperti tindakan yang mengarah pada kecelakaan, pra-kondisi tidak aman, pengawasan yang kurang baik dan pengaruh organisasi.

---

ABSTRACTThe focus of this study is investigating Boeing 737 800 accident in Ngurah Rai International Airport, Bali, 2013 using HFACS Human Factors Analysis and Classification System . The purpose of this study is to understand contributing of human factors in aviation accidents. This research is qualitative descriptive interpretive. The researcher suggests that corrective effort to contributing factors of accident such as unsafe acts, precondition for unsafe act, unsafe supervision and organizational influences."

"Kegiatan hulu migas memiliki risiko tinggi terkait K3 dan kegiatan pemboran menjadi risiko paling tinggi. 80% penyebab kecelakaan pemboran disebabkan oleh human performance. Tahun 2020, aktivitas pemboran di PT. X menyumbang kecelakaan sebesar 3 dari 8 kecelakaan dan penyebab umum kecelakaan yang terjadi karena faktor manusia. Unsafe acts dianggap menjadi penyebab utama dalam kecelakaan pemboran di industri migas. Maka, penelitian ini membahas mengenai analisis kasus kecelakaan pemboran pada industri migas di PT.X dari sudut pandang faktor manusia. Tujuan dari penelitian ini yaitu menganalisis faktor kontribusi dari kegagalan aktif dan laten dan menganalisis kasus kecelakaan kerja dari sudut pandang faktor manusia pada aktivitas pemboran yang terjadi di PT. X tahun 2022, serta menentukan rekomendasi untuk perbaikan kedepannya dari kegiatan pengeboran di PT. X. Metode penelitian ini menggunakan deskriptif analitik dari data sekunder dan hasil wawancara. Didapatkan hasil bahwa kondisi laten yang berkontribusi terhadap kecelakaan pemboran yang terjadi di PT. X pada tahun 2022 yaitu gagal mengupdate regulasi terbaru, pengendalian yang dilakukan masih bersifat administratif, kegagalan otoritas penerbit dalam mengecek kelengkapan berkas, tidak adanya pemeriksaan berkala yang terjadwal pada peralatan, gagal memastikan serah terima sumur dilakukan secara keseluruhan, penyusunan JSA kurang baik, gagal menyampaikan bahaya dan risiko secara detail, kegagalan koordinasi di internal kontraktor, gagal mengomunikasikan bahaya dan risiko yang sudah ada di risk assessment, dan kondisi jalan yang seharusnya sempit sehingga memilih permukaan yang miring. Sedangkan kegagalan aktif yang berkontribusi yaitu gagal menginterpretasikan peralatan yang rusak dan kondisi jalan yang berbahaya, tidak melalukan pengecekan kondisi sumur ketika hujan deras, dan pelanggaran SOP. Sehingga ditemukan bahwa kondisi laten lebih banyak berkontribusi sehingga menimbulkan kegagalan aktif atau unsafe acts. Kegagalan yang paling berkontribusi pada tiap layer HGACS-OGI yaitu organizational influences (organizational process), unsafe supervision (supervision violations), preconditions for unsafe acts (environmental factors - physical environment), dan unsafe acts (errors - perceptual errors). Sintesa dari hasil analisis didapat bahwa safety value belum tertanam di PT. X. Hal ini dapat dilihat dari pelaksanaan K3 belum dilakukan secara menyeluruh di lapangan, sehingga safety belum terintegrasi di dalam kegiatan operasi. Sehingga rekomendasi yang diberikan penulis yaitu menjadikan K3 sebagai safety of work.

---

Upstream oil and gas activities have a high risk related to K3 and drilling activities are the highest risk. 80% of the causes of drilling accidents are caused by human performance. In 2020, drilling activities at PT. X accounts for 3 out of 8 accidents and common cause of accidents that occur due to human factors. Unsafe acts are the main cause of drilling accidents in the oil and gas industry. So, this study discusses the analysis of drilling accident cases in the oil and gas industry at PT.X from the point of view of human factors. The purpose of this study is to analyze the contributing factors of active and latent failure and analyze cases of work accidents from the point of view of human factors in drilling activities that occur at PT.X year 2022 and determine recommendations for future improvements from drilling activities at PT. X. This research method uses descriptive-analytical from secondary data and interview results. It was found that the latent condition contributed to the drilling accident that occurred at PT. X in 2022, namely the failure to update the latest regulations, the control carried out is still administrative in nature, the failure of the issuing authority to check the completeness of the files, the absence of scheduled periodic checks on the equipment, failing to ensure that the handover of the wells is carried out in its entirety, the preparation of the JSA is not good, failing to submit hazards and risks in detail, failure of internal coordination of contractors, failure to communicate the hazards and risks already in the risk assessment, and road conditions that should be narrow so that they choose a sloping surface. Meanwhile, active failures that contributed were failing to interpret damaged equipment and dangerous road conditions, not checking the condition of wells when it rained heavily, and violating SOPs. So, it was found that latent conditions contributed more to causing active failure or unsafe acts. The failures that contributed the most to each layer of HGACS-OGI were organizational influences (organizational process), unsafe supervision (supervision violations), preconditions for unsafe acts (environmental factors - physical environment), and unsafe acts (errors - perceptual errors). The synthesis of the analysis results obtained that the safety value has not been embedded in PT. X. This can be seen from the implementation of OHS that has not been carried out thoroughly in the field so safety has not been integrated into operational activities. The recommendation given by the author is to make OHS a safety of work."

"Kecelakaan laut sering kali terjadi di Indonesia namun seiring berjalannya waktu belum tampak penyelesaian terhadap masalah ini. Hal ini terlihat dengan masih tingginya tingkat kecelakaan laut di Indonesia. Dalam suatu kecelakaan, faktor manusia sangat dominan menjadi penyebab hal tersebut terjadi, di mana para awak berperan besar dalam terjadinya kecelakaan. Penelitian ini membahas peran awak dari sisi kulifikasi yang dimiliki serta perilaku aktual yang terjadi di lapangan pada kapal feri jalur penyeberangan Merak-Bakauheni. Kapal feri dipilih karena kapal feri merupakan kapal yang mengangkut penumpang dan barang di mana potensi kecelakaan dan akibat kehilangan nyawa yang besar terdapat pada jenis kapal ini. Selain itu jalur penyeberangan Merak-Bakauheni merupakan salah satu jalur penyeberangan yang paling ramai di Indonesia. Dari penelitian ini didapat ternyata kualifikasi awak kapal feri Jalur penyeberangan Merak-Bakauheni masih jauh dari standar yang dipersyaratkan walaupun hampir semuanya memiliki ijazah pelaut terlihat dengan adanya pelanggaran-pelanggaran yang terus terjadi terhadap aspek keselamatan tanpa adanya sanksi dan perbaikan atas perilaku tersebut.

---

Marine accidents often occur in Indonesia, but over time have not looked towards the settlement of this issue. This is still visible with the high level of marine accidents in Indonesia. In an accident, human factors are the dominant cause of a case occurs, where the crew of a role in the accident.

This study discusses the role of the crew from qualification view also the actual behavior and that happens on the field at the ferry crossing paths Merak-Bakauheni.

Ferry was selected because a ferry boat that carry passengers and goods in which the potential for accidents and loss of life due to the large ships are on this type. In addition, path-crossing Merak-Bakauheni is one of the lines crossing the most crowded in Indonesia.

From this research we get that qualification of crew at ferry crossing path Merak-Bakauheni still far from the required standard even though almost all have seen competent sailor with the violations of safety aspects that continue to occur without the sanctions and improvements to any of the behavior."

"PT. XY perusahaan jasa pelayanan Dump Truck anak perusahaan semen di sektor tambang batu kapur, di PT. XY pernah terjadi kecelakaan kerja maka analisis kecelakaan dengan metode HFACS-MI perlu dilakukan. Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis faktor-faktor yang berkontribusi latentdan active failures menyebabkan kecelakaan kerja pengoperasian dump truck. Pada penelitian ini menggunakan desain penelitian studi kasus dengan metode semi kuantitatif dengan pendekatan deskriptif. Populasi dalam penelitian ini adalah data laporan kecelakaan berupa hasil investigasi dari pengoperasian DT sebanyak 27 kasus kecelakaan kerja tahun 2019-2021. Hasil penelitian menunjukkan bahwa kategori dari HFACS-MI yang paling besar berkontribusi adalah organizational influences sebanyak 429 terkait dengan kurangnya analisis keselamatan kerja. Kemudian disusul unsafe leadership sebanyak 370 terkait dengan pengawasan pekerjaan yang tidak memadai. Precondition for unsafe act sebanyak 289 terkait dengan kondisi permukaan jalan licin. Unsafe act sebanyak 247 terkait dengan kegagalan mengenali bahaya. Dan yang paling kecil kategori berkontribusi ialah outside factor sebanyak 1 terkait dengan workshop diluar perusahaan. Disimpulkan bahwa framework HFACS-MI pada latent failures yang banyak berkontribusi ialah organizational influences dan pada active failures yang banyak berkontribusi ialah unsafe act, maka saran tindakan perbaikan di tiap kategori HFACS-MI pada perbaikan latent dan active failures dengan penekanan pada kategori organizational influences.

---

PT. XY Dump Truck service company, a cement subsidiary in the limestone mining sector, at PT. XY has had a accident, so an accident analysis using the HFACS-MI method needs to be done. This research to analyze the factors that contribute laten and active failures to accidents in dump truck operations based on the HFACS-MI framework. This research uses a case study research design with a semi-quantitative method with a descriptive approach. The population in this study is accident report data in the form of investigation results from the operation of DT as many as 27 cases of work accidents in 2019-2021. The results showed that the category of HFACS-MI that contributed the most was organizational influences as many as 429 related to the lack of work safety analysis. Then followed by 370 Unsafe leadership related to inadequate work supervision. There are 289 preconditions for unsafe acts related to slippery road surface conditions. As many as 247 unsafe acts are related to failure to recognize hazards. And the smallest contributing category is the outside factor as much as 1 related to workshops outside the company. It is concluded that the HFACS-MI framework on latent failures that contributes a lot is organizational influences and on active failures that contributes a lot is unsafe act, then the suggestions for corrective actions in each HFACS-MI category are on repairing latent and active failures with an emphasis on the category of organizational influences."

"Tesis ini membahas studi kasus kecelakaan kerja akibat gas beracun di tambang bawah tanah PT Freeport Indonesia. Penelitian ini adalah penelitian desain deskriptif dan analisis dilakukan menggunakan metode Human Factor Analysis and Classification System (HFACS). Hasil penelitian mendapatkan bahwa terdapat 3 kasus kecelakaan akibat gas beracun di seluruh blok penambangan bawah tanah PTFI selama periode 2019-2022 dengan faktor risiko berasal dari tindakan tidak aman yang dikategorikan dalam Human Factor Analysis and Classification System (HFACS) yang terbagi menjadi empat yaitu organizational influences, unsafe leadership, precondition for unsafe acts, dan unsafe acts. Pada penelitian didapatkan hasil kegagalan sistem pertahanan pada pengaruh organisasi dalam kasus keracunan gas beracun di dominasi kategori resource management berjumlah 7 kegagalan (57%), faktor-faktor penyumbang kegagalan sistem management antara lain SOP, safety sign, Planned Inspection, PJO, Kebijakan K3, Database incident management system dan komunikasi saat penyampaian instruksi kerja. Tingkat Unsafe Supervision dalam kasus keracunan gas beracun berjumlah 11 kegagalan (55%) dengan dominasi oleh kategori Supervisory Violation, faktor-faktor penyumbang kegagalan sistem manajemen antara lain Neil George Checklist, Bulkhead Ventilation, Re-entry Checklist, Airlock Door, Vent bag, Supervisor Inspection, Alat Pelindung Diri, Pengawasan di lapangan, kelayakan sistem ventilasi di lokasi kerja, observasi pengawas ke pekerja terkait pengoperasian portable gas detector dan instruksi kerja. Tingkat Precondition for Unsafe Acts dalam kasus keracunan gas beracun didominasi kategori Personal Readiness berjumlah 8 kegagalan (38%), faktor-faktor penyumbang kegagalan sistem management antara lain peralatan blasting, PDA, pemahaman bahasa pengantar, emission test alat berat, ceklist stope vent dan ventilasi di area blasting, tidak mempedulikan alarm gas detector. Tingkat Unsafe Acts dalam kasus keracunan gas beracun berjumlah 11 kegagalan (46%) dari dominasi kategori Violation Routine, faktor-faktor penyumbang kegagalan sistem management antara lain chemical handling, prosedur yang tidak memadai, sign nilai ambang batas dalam satu bahasa, dumper vent terhalang lumpur dan vent bag rusak, fixed gas detector belum terkalibrasi dan tertutup lumpur, evaluasi pelatihan tidak konsisten dilakukan, barikade area, tidak mengikuti re-entry protocol. Perusahaan disarankan untuk melakukan evaluasi pada program penanganan kecelakaan akibat gas beracun.

---

This thesis discusses case studies of work accidents due to toxic gas in PT Freeport Indonesia's underground mine. This research is a descriptive design research and the analysis was carried out using the Human Factor Analysis and Classification System (HFACS) method. The results of the study found that there were 3 cases of accidents due to toxic gas in all PTFI underground mining blocks during the 2019-2022 period with risk factors originating from unsafe actions which were categorized in the Human Factor Analysis and Classification System (HFACS), which was divided into four, namely organizational influences, unsafe leadership, precondition for unsafe acts, and unsafe acts. In the study, the results of the failure of the defense system on organizational influence in cases of poison gas poisoning were dominated by the category of resource management totaling 7 failures (57%), contributing factors to the failure of the management system including SOP, safety sign, Planned Inspection, PJO, K3 Policy, Database incident management system and communication when submitting work instructions. . The level of Unsafe Supervision in cases of poison gas poisoning amounted to 11 failures (55%) with dominance by the Supervisory Violation category, contributing factors to management system failure including the Neil George Checklist, Bulkhead Ventilation, Re-entry Checklist, Airlock Door, Vent bag, Supervisor Inspection, Personal Protective Equipment, Supervision in the field, feasibility of the ventilation system at the work site, supervisor's observation of workers regarding the operation of portable gas detectors and work instructions. The level of Precondition for Unsafe Acts in cases of poison gas poisoning was dominated by the Personal Readiness category with 8 failures (38%), contributing factors to management system failure including blasting equipment, PDA, understanding of the language of instruction, emission test of heavy equipment, stop vent checklist and ventilation in the blasting area, ignoring the gas detector alarm. The level of Unsafe Acts in cases of poison gas poisoning amounted to 11 failures (46%) from the dominance of the Violation Routine category, contributing factors to management system failure including chemical handling, inadequate procedures, sign threshold values ​​in one language, dumper vents blocked by mud and the vent bag is damaged, the fixed gas detector has not been calibrated and is covered in mud, inconsistent training evaluations are carried out, barricaded areas, do not follow the re-entry protocol. Companies are advised to evaluate the program for handling accidents caused by toxic gasses."