Hasil Pencarian  ::  Simpan CSV :: Kembali

"Pemerintah Indonesia membentuk Jaminan Kesehatan Nasional yang diselenggarakan oleh Badan Penyelenggaran Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan untuk menjamin kesehatan warga negara Indonesia. Badan Penyelenggaran Jaminan Sosial Kesehatan selanjutnya bekerjasama dengan rumah sakit untuk mewujudkannya. Rumah Sakit Ummi Bogor adalah rumah sakit yang bekerjasama dengan BPJS kesehatan dan menerima dana pembayaran klaim dari tarif yang sudah ditetapkan BPJS Kesehatan berdasarkan berkas bukti pelayanan yang didapatkan pasien. Ketidaksesuaian hasil verifikasi klaim akan mengakibatkan klaim pending. RS Ummi Bogor merupakan RS tipe C yang sebagian besar pasiennya merupakan pasien BPJS, sehingga adanya klaim pending sangat berpengaruh terhadap cash flow rumah sakit terutama di unit rawat inap. Tujuan penelitian ini adalah untuk menganalisis penyebab klaim pending BPJS Kesehatan di unit rawat inap RS Ummi Bogor. Penelitian ini adalah penelitian kualitatif. Pengumpulan data dilakukan melalui wawancara mendalam dan telaah dokumen. Hasil penelitian menunjukan jumlah klaim pending di unit rawat inap pada bulan Maret sebesar 93 dari total 1412 berkas (6,58%) dengan biaya pending klaim sebesar Rp. 660.261.900. atau 11,37 % dari total biaya klaim layak. Klaim pending disebabkan oleh ketidaklengkapan berkas klaim, ketidaksesuaian resource (pemakaian obat dan indikasi rawat) dengan diagnosa, ketidaksesuaian tindakan medis dengan diagnosa, kesalahan koding, dan ketidaksesuaian pemeriksaan penunjang dengan diagnosa umum. Permasalahan utama adalah kurangya sosialisasi tentang peraturan terbaru BPJS kesehatan mengenai persyaratan penerimaan klaim kepada dokter yang memeriksa sehingga diperlukan sosialisasi, perekrutan dokter umum untuk menelaah kelengkapan berkas klaim, pelatihan coding untuk semua staff koder maupun rekam medis, membuat surat keputusan dari direksi yang mengatur waktu pemberian jasa medis kasus pasien klaim yang terpending, bridging sistem teknologi informatika  antara Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIM-RS) dengan e-klaim update kapasitas random excess memory untuk server dan database SIM-RS, dan monitoring serta evaluasi rutin untuk seluruh staf yang terlibat.

---

Indonesian Government established the National Health Insurance organized by Badan Penyelenggaran Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan to guarantee the health of Indonesian citizens. Badan Penyelenggaran Jaminan Sosial Kesehatan cooperates with hospitals to make it happen. Rumah Sakit Ummi Bogor is a hospital that cooperates with BPJS Kesehatan and receives claim payment funds from the rates set by BPJS Kesehatan based on the proof of service obtained by the patient. Inconsistencies in the results of claim verification will result in claims pending. Rumah Sakit Ummi Bogor is a type C hospital where most of the patients are BPJS patients, so that pending claims are very influential to the cash flow hospitals, especially in inpatient units. The purpose of this study is to analyze the causes of BPJS Kesehatan claims pending in the inpatient unit of . Rumah Sakit Ummi Bogor. This research is a qualitative study. Data collection was carried out through in-depth interviews and document review. The results of the study show that the number of claims pendingin the inpatient unit in March twere 93 files out of a total of 1412 (6.58%) with a claim pending fee of Rp. 660,261,900 or 11.37% of the total cost of claims received caused by incomplete claim files, resource discrepancies (use of drugs and indications for treatment) with diagnoses, discrepancies between medical procedures and diagnoses, errors in coding, and incompatibility of investigations with general diagnoses. The main problem is the lack of socialization regarding the latest BPJS Kesehatan regulations regarding the requirements for accepting claims to edoctors so that socialization is needed, recruiting general practitioners to review completeness of claim files, coding training for all coders and medical record staff, making a regulation from the directors that regulates the time of providing medical services for pending claims patient cases, bridging information technology system between management information system of hospital and e-claim, update RAM capacity for the management information system of hospital’s server and database, and routine monitoring and evaluation for all staff involved"

"Manajemen klaim menjadi hal yang sangat penting dalam bisnis asuransi dan berperan dalam mebangun citra perusahaan. Dimana TPA X sebagai administrator Asuransi dituntut untuk memberikan analisis klaim kepada peserta secara tepat. Penelitian ini dilakukan dengan desain kuantitatif dan kualitatif, dengan menggunakan teknik pengumpulan data meliputi wawancara mendalam, dan telaah dokumen. Hasil penelitian menunjukkan bahwa sumber daya yang mempengaruhi ketepatan proses analisis klaim TPA X pada PT. Asuransi adalah perubahan ketentuan polis, kurangnya beberapa sarana dan prasarana juga sistem informasi yang menunjang ketepatan proses analisis klaim.

---

Claims management becomes very important in the business of insurance and reestablished role in the company's image. As an administrator Insurance, PT TPA X required to guarantee proper claim to all members. This research is quantitative and qualitative design, using the techniques of data collection includes in-depth interviews, and a review of documents.

The results showed that the resources that affect the precision of the analysis process claims TPA X at PT Asuransi Y is a change of policy provisions, lack of some facilities and infrastructure information sistems also support the accuracy of the analysis process claims."

"Ketidaktepatan dalam penetapan nilai cadangan klaim asuransi kendaraanbermotor PT Asuransi Syariah ?X? dapat menyebabkan ketidaktepatan dalam menyiapkan cadangan untuk menutup klaim asuransi kendaraan bermotor disamping dapat berpengaruh terhadap profit/loss perusahaan serta tingkat kesehatan perusahaan asuransi tersebut. Data yang digunakan adalah data klaim asuransi kendaraan bermotor baik frekuensi maupun severitasnya per hari serta nilai cadangan klaim asuransi kendaraan bermotor per tahun, mulai dari tahun 2001 - 2006. Metode pengumpulan data yang digunakan ádalah metode wawancara dan dokumenter, sedangkan alat analisis yang dipakai adalah metode AMA khususnya Loss Distribution Approach (LDA) ? Aggregation, serta validasi model dilakukan dengan backtesting ? Loglikelihood Ratio (LR).Hasil penelitian menunjukkan bahwa: 1) Penyimpangan yang terjadi antara cadangan yang harus dicadangkan untuk menutupi klaim asuransi kendaraan bermotor dengan klaim asuransi yang sebenarnya terjadi pada PT Asuransi Syariah "X" selama enam tahun cenderung positif; 2) Berdasarkan hasil perhitungan, cadangan klaim asuransi kendaraan bermotor dengan menggunakan metode alternatif yaitu metode LDA - Aggregation pada tingkat kepercayaan 99% untuk 1 (satu) hari mendatang sebesar Rp 3.532.505.204,00. Sedangkan cadangan klaim asuransi kendaraan bermotor pada tingkat kepercayaan 95% untuk 1 (satu) hari mendatang sebesar Rp 1.275.399.762,00.; 3) Hasil pengujian model dengan menggunakan back testing, khususnya cara LR menunjukkan bahwa model pengukuran cadangan klaim asuransi kendaraan bermotor valid, baik pada a = 1% maupun a = 5%; 4) Metode yang dapat digunakan untuk penetapan pengukuran cadangan klaim asuransi kendaraan bermotor yang lebih mendekati nilai klaim asuransi kendaraan bermotor yang sebenarnya terjadi adalah dengan menggunakan metode LDA Aggregation.

---

Inaccuracy on establishment of motor vehicle insurance claim reserve value in PT Asuransi Syariah ?X? could lead to incorrectness in preparation of reserve to cover motor vehicle insurance claims, moreover it also could influence firm profit/loss and level of insurance firm health. Data utilized in this research consisted of motor vehicle insurance claim data both in term of frequency and severity per day. In addition, it also used data regarding motor vehicle insurance claim reserve yearly, from 2001-2006.Research shown that 1) deviation between motor vehicle insurance reserve and actual motor vehicle insurance claim of PT Asuransi Syariah "X" during six years inclined positive; 2) result from measurement of motor vehicle insurance reserve using Loss Distribution Approach-Aggregation method with 99% confidence level for the next day was Rp 3.532.505.204,00. Meanwhile, unexpected loss value with 95% confidence level for the next day was Rp 1.275.399.762,00; 3) model validation result using back testing, especially Loglikelihood Ratio method shown that measurement model of motor vehicle insurance reserve was valid , both with value a = 1% and a = 5% ; 4) motor vehicle insurance reserve measurement method which had the closer value with the real motor vehicle claim was LDA Aggregation."

"Skripsi ini membahas tentang penerapan prinsip itikad paling baik yang merupakan salah satu prinsip yang mendasar dan terpenting dalam perjanjian asuransi. Karena prinsip itikad paling baik mengatur tentang hak dan tanggung jawab dari tertanggung dan penanggung. Skripsi ini menganalisis perapan prinsip itikad paling baik dalam kasus sengketa klaim asuransi rangka kapal antara PT. Djakarta Lloyd Persero sebagai tertanggung dan PT. Asuransi Bringin Sejahtera Artamakmur sebagai penanggung. serta membahas atas pertimbangan hukum dari hakim dalam putusannya mengenai kasus tersebut di Tingkat Pertama Pengadilan Negeri, Banding Pengadilan Tinggi, Kasasi Mahkamah Agung, dan Peninjauan Kembali Mahkamah Agung. Penulisan skripsi ini menggunakan metode penelitian normatif hukum dengan studi pustaka. Penelitian ini menyimpulkan bahwa perusahaan asuransi tidak memiliki kewajiban untuk membayar biaya kompensasi terhadap tertanggung jika tertanggung menyembunyikan fakta-fakta material terhadap objek pertanggungan dan dapat mengakibatkan perjanjian tersebut batal demi hukum dan pertimbangan hakim bertentangan dengan prinsip itikad paling baik dalam perjanjian asuransi. Majelis Hakim menyatakan bahwa Penanggung bersalah karena Penanggung tidak melakukan kewajibannya untuk membayar biaya kompensasi kepada Tertanggung, oleh karena itu, Majelis Hakim tidak mempertimbangkan prinsip itikad paling baik, padahal prinsip itikad paling baik merupakan prinsip yang mendasar dan paling penting dalam perjanjian asuransi.

---

This thesis discusses the application of the principle of utmost good faith as the basic and one of the important principles in the insurance agreement. Because the principle of utmost good faith governs the rights and obligation of the insured and the insurer. This thesis analyzes the application of the principle of utmost good faith in the case of marine hull insurance claim dispute of PT. Djakarta Lloyd Persero as the insured and PT. Asuransi Bringin Sejahtera Artamakmur as the insurer, and the legal consideration of the court regarding the case in the First Level of the Court District Court, Appeal High Court, Cassation Supreme Court and Judicial Review Supreme Court. The Author uses research method of normative legal research with literature study.

This research concludes that the insurer did not have the liability to pay the compensation to the insured due to the concealment and non disclosure of material fact of the insurance object which is very material in the insurance agreement and leads to the automatic cancellation ldquo null and void rdquo of the insurance agreement and the legal consideration of the court was contradict with the principle of utmost good faith in insurance agreement. The Panel of Judges decided that the Insurer was guilty because the Insurer did not carry out his obligation to pay the compensation to the Insurer, therefore the the court decision did not consider regarding the principle of utmost good faith, whereas the principle of utmost good faith is the basic and important principle in insurance agreement."

"Skripsi ini menggambarkan ekses klaim provider PT Asuransi X pada polis yang diterbitkan tahun 2012 periode pelayanan Januari 2012 ? Oktober 2013. Penelitian ini adalah penelitian cross sectional dengan desain deskriptif melalui pendekatan kuantitatif. Hasil penelitian dari data-data sekunder perusahaan dapat digambarkan bahwa biaya ekses klaim dipengaruhi oleh beberapa faktor, untuk faktor klasifikasi provider provider gold 50,20% dan 49.80 % dari total biaya ekses untuk provider silver. Faktor jenis kepesertaan ; karyawan 43.98%, pasangan 36.68% dan kepesertaan anak 19.35 % dari total biaya ekses klaim. Faktor berikutnya paket manfaat/pelayanan kesehatan yang terdiri dari rawat inap 51,43%, rawat jalan 29.05%, persalinan 13,19%, rawat gigi 6.24% dan paket manfaat kacamata 0.09% dari total biaya ekses klaim. Dari faktor kesesuaian isi polis terkait limitasi manfaat; rawat inap 52.96%, rawat jalan 23.75%, persalinan 15.02%, rawat gigi 8.16%, sedangkan limitasi manfaat kacamata 0.11% dari total biaya ekses klaim. Dari faktor pengecualian pada polis yang disebabkan karena: pengecualian diagnose 41.38%, pengecualian obat 31.27%, tindakan tidak indikasi 18.48%, pelayanan diluar tanggal efektif polis 7.13%, non medis 1.07% dan peserta yang tidak memiliki paket manfaat 0.66% dari biaya ekses klaim.

---

This study aims to describe the excess claim at PT Insurance X provider for policy issued in 2012 at January 2012 ? October 2013 Service Period. This study is cross sectional study with descriptive design through a quantitative approach. The result showed taken from Insurance Company secondary data describe that the excess claim cost influence by some factors, for classification of provider factor; gold provider reach 50.20% and 49.80% for silver provider from totally excess claim cost. Type of membership factor; employee 43.98%, couple 36.68% and children membership 19.35% from totally excess claim cost. The next factor of package benefit/health services that consist of inpatient 51.43%, outpatient 29.05%, maternity 13.19%, dental service 6.24% and package benefit of glasses 0.09% from totally excess claim cost. From the factor of compatibility policy content related to limitation of benefit inpatient 52.96%, outpatient 23.75%, maternity 15.05%, dental service 8.16% and package benefit of glasses 0.11% from totally excess claim cost. From the exclusion policy that caused by diagnose exclusion 41.38%, medicine exclusion 31. 27%, not indication treatment 18.48%, services out of effective date policy 7.13%, non medical 1.07% and member that have not benefit package 0.66% from totally excess claim cost."

"Diagnosis COVID-19 akibat kerja pada tenaga kesehatan pegawai negeri sipil (ASN) berpeluang untuk dilakukan klaim santunan tidak mampu bekerja (STMB), namun terdapat kendala dalam proses klaim yang menyebabkan lamanya waktu. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui gambaran lama waktu pengajuan klaim santunan tidak mampu bekerja (STMB) COVID-19 akibat kerja dan faktor-faktor yang mempengaruhi lama waktu pengajuan klaim STMB di RSUD Ciawi pada perusahaan asuransi PT. Taspen. Penelitian ini menggunakan desain metode campuran dengan wawancara mendalam dan analisis data sekunder terhadap dokumen klaim dan rekam medis. Hasil pada penelitian ini menunjukkan gambaran rata-rata lama waktu klaim STMB adalah 87,65 hari. dimana waktu klaim paling cepat adalah 7 hari dan paling lama 196 hari. Terdapat faktor-faktor yang mempengaruhi lama waktu pengajuan klaim baik dari unsur input, proses maupun output. Kendala terkait dengan sumber daya manusia, sistem rumah sakit, dan kebijakan. Kesimpulan dari penelitian ini adalah proses pengajuan klaim santunan tidak mampu bekerja memakan waktu sekitar 7 hari sampai kurang lebih 6,5 bulan dengan factor-faktor yang mempengaruhinya. Kata Kunci : COVID-19 Akibat Kerja, klaim STMB, lama waktu, faktor yang berpengaruh.

---

The diagnosis of work- related COVID-19 in civil servant health workers (CSHW) has an opportunity to compensate claims for being unable to work (STMB), however, there have been obstacles in the claim process which causes prolong time. This study aims to determine the length of time taken for the claim submission of compensation for being unable to work (STMB) for COVID-19 and the factors that affect the duration for submitting STMB claims at Ciawi Hospital at the insurance company PT. Taspen. This study used a mixed methods design with in-depth interviews and secondary data analysis on claim documents and medical records. The results of this study showed that the average duration for STMB claims is 87.65 days where the fastest claim duration is 7 days and the longest is 196 days. Some factors that affected the duration of submitting claims include input, process, and output elements. Constraints involved human resources, hospital systems, and policies. This study concludes that (The conclusion of this study is) the process of claims submission for compensation for being unable to work takes around 7 days to approximately 6.5 months with the factors that took place. Keywords : work-related COVID-19; insurance claims; length of time; determinant factors."