Hasil Pencarian  ::  Simpan CSV :: Kembali

"Pengelolan klaim pasien Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) harus dilakukan dengan optimal agar keberlangsungan bisnis rumah sakit berjalan lancar. Besarnya klaim yang tertahan karena alasan satu dan lain hal akan berpengaruh pada arus kas bisnis rumah sakit. RSU Kota Tangerang Selatan mengalami klaim pending rata-rata 27,96% per bulan selama tahun 2022. Tujuan penelitian adalah identifikasi penyebab terjadinya klaim pending di RSU Kota Tangerang Selatan sehingga dapat memberikan rekomendasi perbaikan dalam pengelolaan klaim JKN. Penelitian ini adalah studi kasus yang menggunakan metode kualitatif dengan wawancara mendalam pada 10 informan terpilih. Telaah dokumen dan observasi juga dilakukan untuk mendukung analisis. Hasil penelitian menunjukkan penyebab klaim pending disebabkan oleh ketidaksesuaian pengisian resume medis (33,97%), konfirmasi koding diagnosa dan prosedur (30,01%), ketidaksesuaian administrasi klaim sebanyak 24,90%, konfirmasi karena ketidaklengkapan berkas penunjang klaim (9,83%) dan konfirmasi grouping (1,02%). Komponen sumber daya, komunikasi antar unit, karakteristik organisasi dalam fungsi pengawasan, sikap pelaksana dan faktor eksternal (sosial, ekonomi dan politik) mempengaruhi kejadian klaim pending RS. Rekomendasi dari penelitian ini adalah merevisi dan melakukan sosialisasi atas SOP dalam proses pengajuan klaim dan SOP penyelesaian klaim pending. Catatan penting lain adalah memberikan umpan balik kepada DPJP dan dokter di unit rawat inap tentang penyebab klaim pending. Pertemuan rutin antara tim casemix rumah sakit dengan BPJS Kesehatan juga menjadi pertimbangan dalam rekomendasi sebagai upaya mengaktifkan Tim Kendali Mutu Kendali Biaya (TKMKB) dan Tim Fraud.

---

Effective management of Jaminan Kesehatan National (JKN) patient claims is crucial to ensure efficient operations of the hospital's business operations, a backlog of pending claims can significantly impact hospital’s cash flow. RSU Kota Tangerang Selatan experienced an average pending claims rate of 27.96% per month throughout 2022. The studi aims to identify the causes of these pending claims at RSU Kota Tangerang Selatan and subsequently offer recommendations to enhance JKN claim management. Employing a qualitative method, utilizing a case study approach through in-depth interviews with ten informants, document review and observational data. The finding highlighted several root causes of pending claims, including inconsistencies in completing medical records (33.97%), inaccurate coding of diagnoses and procedures (30.01%), incompatibility of claim administration (24.90%), incomplete supporting claim documents (9.83%) and confirmation issues tied to grouping (1.02%). A combination of factors including resource allocation, inter-departmental communication, organizational dynamics in oversight functions, staff attitudes, and external influences (social, economic, and political) collectively contribute to the occurrence of pending claims. One of the crucial recommendations that emerge from this study is the need to review and disseminate Standard Operating Procedures (SOPs) related to claims submission and the resolution of pending claims. Establishing a feedback loop with attending physicians and inpatient doctors to address the causes of pending claims is also of paramount importance. Furthermore, routine meetings between the hospital's casemix team and BPJS Health is necessary as a strategic measure to activate both the Quality Control Cost Control Team (TKMKB) and the Fraud Team, aiming to mitigate future claim discrepancies."

"Pemenuhan jaminan kesehatan dari negara sebagai hak warga negara dilaksanakan berdasarkan ketentuan klaim yang diajukan oleh pihak rumah sakit kepada BPJS berdasarkan pelayanan yang telah diberikan kepada pasien. RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo (RSCM) menunjukkan terdapat klaim perawatan pasien yang tertunda dengan nilai yang besar pada tahun 2019. Studi ini merupakan penelitian deskriptif analitik yang dilaksanakan untuk mencari akar masalah penundaan pembayaran klaim perawatan pasien usia lanjut. Menggunakan metode purposive sampling pada penundaan pembayaran perawatan pasien usia lanjut pada periode Juli–Desember 2019. Pengumpulan data didapat melalui metode, observasi, tinjauan pustaka, telaah dokumen, dan wawancara mendalam dengan informan yang terlibat dalam manajemen klaim. Hasil menunjukkan masalah yang menyebabkan terjadinya penundaan pembayaran klaim mencakup kualitas resume medis dan kesalahan dalam proses coding, kebijakan yang sulit dimengerti oleh pelaksana, kurang pelatihan, kurangnya staf, instrumen peninjauan kelengkapan berkas klaim dan proses perbaikannya yang belum dibuat, keterbatasan akses terhadap kebijakan, dan aplikasi pemantauan proses klaim yang belum dibuat. Dengan demikian, pembuatan sistem IT manajemen klaim sesuai dengan instruksi kerja berdsasarkan regulasi yang dipakai menjadi saran utama diikuti dengan diklat sosialisasi media informasi perjanjian bersama BPJS.

---

Fulfillment of health insurance from the state as a citizen's right is carried out based on the provisions of the claims submitted by the hospital to BPJS based on the services provided to patients. National Hospital Dr. Cipto Mangunkusumo (RSCM) shows that there are claims of delayed patient care with a large value in 2019. This study is an analytical descriptive study conducted to find the root of the problem of delaying payment of claims for treatment of elderly patients. Using a purposive sampling method to delay payment for elderly patient care in the period July-December 2019. Data collection was obtained through methods, observation, literature review, document review, and in-depth interviews with informants involved in claims management. The results show the problems that cause delays in claim payments include the quality of medical resumes and errors in the coding process, policies that are difficult to understand by the implementer, lack of training, lack of staff, review instruments for the completeness of claim files and the process of repairing claims that have not been made, limited access to policies, and claim process monitoring application that has not been made. Thus, the creation of a claim management IT system in accordance with work instructions based on the regulations used is the main suggestion followed by education and training on media information dissemination of the joint BPJS agreement."

"Departemen Ilmu Kesehatan Anak (IKA) RSUP Nasional Dr Cipto Mangunkusumo (RSCM), pada klasifikasi medis dan koding, memiliki jumlah pending klaim terbesar tahun 2019. Penelitian ini menganalisis akar masalah pending klaim berulang BPJS Kesehatan pasien rawat inap Departemen IKA Juli-Desember 2019, klasifikasi medis dan koding, serta memberikan rekomendasi upaya perbaikan sistem klaim. Penelitian ini menggunakan pendekatan studi kasus dan analisis akar masalah dengan telaah dokumen studi literatur, dan wawancara mendalam. Sumber data penelitian adalah 147 berkas klaim terpending berulang, serta enam belas informan terkait. Akar masalah yang ditemukan adalah SDM Departemen IKA terbatas, tidak tersistemnya training DPJP, SDM IT terbatas, anggaran training terbatas, belum dilakukannya evaluasi triwulanan dan semesteran penyebab pending klaim, perbaikan penulisan resume medis belum dievaluasi, evaluasi penyebab pending belum mendetail, belum adanya ceklist revisi, belum adanya mekanisme sosialisasi hasil kesepakatan dengan BPJS, belum dibuat sistem supervisi penulisan resume medis yang efektif, SOP resume medis belum mengantisipasi peralihan rawat, belum dibuat sistem monitoring di setiap stakeholder, kurangnya pemanfaatan sistem informasi selain e-office, EHR belum tertanam kaidah koding, serta sistem pemantauan IT tidak mobile. Direkomendasikan untuk membuat sistem klaim terintegrasi agar membantu berjalannya proses, monitoring, dan evaluasi klaim ataupun penyelesaian pending.

---

The RSCM Pediatric Department, on the medical and coding classification, has the largest number of pending claims in 2019. This study analyzes the root causes of recurring pending inpatients BPJS Kesehatan claims at the Pediatric Department, July-December 2019, on the medical and coding classification, and provides recommendations in improving claim’s system. This was a case study approach and root cause analysis by reviewing literature, documents, and in-depth interviews. The data sources were 147 recurring pending claim, as well as sixteen related informants. The root of the problem was limited human resource (HR) of the Pediatric Department, unsystemized DPJP training, limited IT HR, limited training budgets, no quarterly and semester evaluations, there were no medical resume writing’s improvements evaluation, the causes of pending claim evaluation was not detailed, there was no revision checklist, there was no RSCM-BPJS agreement socialization mechanism, there were no effective medical resume writing supervision system, the medical resume procedure has’nt anticipated a change in care, a monitoring system has not been established, the lack of use of information systems other than e-office, EHR has not yet embedded coding rules , as well as a mobile IT monitoring system. It is recommended to create an integrated claims system."

"Penelitian ini dilatarbelakangi adanya kejadian pending claims pasien rawat inap BPJS Kesehatan di Rumah Sakit Umum Hasanah Graha Afiah (RSU HGA) pada bulan pelayanan Januari hingga Desember 2022 sebanyak 493 berkas dari total pengajuan 5.603 berkas (8,8%). Adapun total tagihan yang mengalami penundaan pembayaran klaim sebesar Rp3.924.719.300 dari total yang diajukan Rp27.912.112.900 (14,06%). Kejadian pending claims di RSU HGA seharusnya tidak terjadi atau dapat diminimalisir apabila pengelolaan klaim dapat dikelola dengan baik. Oleh karena itu, penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi penyebab pending claims pasien rawat inap BPJS kesehatan di RSU HGA, serta memberikan alternatif solusi pengelolaan klaim pasien rawat inap BPJS Kesehatan di RSU HGA. Penelitian ini merupakan penelitian studi kasus dengan pendekatan kualitatif. Pengumpulan data dilakukan di Unit Casemix, Instalasi Rawat Inap, dan Instalasi Rekam Medik RSU HGA, pada bulan April hingga Mei 2023. Sumber data meliputi data primer dan data sekunder. Data primer diambil dengan cara wawancara mendalam dan observasi, sedangkan data sekunder melalui telaah dokumen dan telaah literatur. Hasil penelitian menunjukkan gambaran pending claims pasien rawat inap BPJS Kesehatan di RSU HGA pada tahun 2022 antara lain terkait pengisian resume medis (33,1%), permintaan konfirmasi BPJS Kesehatan terkait masalah medis dan koding (33,1%), ketidaklengkapan berkas penunjang klaim (17,6%), ketidaktepatan pemberian kode tindakan medis (3,6%), diagnosis primer (2,8%) dan sekunder (2,1%), ketidaksesuain administrasi klaim (3,5%), serta kasus KLB yang diklaimkan ke BPJS Kesehatan (4,2%). Terjadinya keterlambatan dalam pengajuan klaim BPJS Kesehatan oleh RSU HGA kepada BPJS Kesehatan dengan rata-rata keterlambatan 5,7 hari. Pending claims dan keterlambatan pengajuan klaim RSU HGA disebabkan karena faktor input dan proses.  Faktor input antara lain faktor man yaitu terkait jumlah dan kompetensi SDM, money yaitu ketersediaan dana pelatihan staf, method yaitu ketersediaan peraturan internal RS, dan machine yaitu sistem informasi RS. Sedangkan faktor proses antara lain kelengkapan dan ketepatan waktu pengisian resume medis, kurangnya melampirkan bukti penunjang berkas klaim, ketepatan pemberian kode penyakit dan prosedur, permintaan konfirmasi oleh verifikator BPJS Kesehatan terkait permasalahan medis dan koding, serta administrasi klaim. Peneliti menyarankan kepada manajemen RSU HGA untuk melakukan kajian ulang Analisis Beban Kerja (ABK) Unit Casemix dan penempatan posisi staf koder, meningkatkan kompetensi petugas melalui pelatihan baik internal maupun eksternal, pengembangan sistem informasi yang dimiliki oleh rumah sakit untuk keperluan sosialisasi, monitoring dan evaluasi terkait pengelolaan klaim BPJS Kesehatan, mengembangkan kebijakan pemberian reward dan punishment kepada dokter spesialis, serta mengimplementasikan manajemen risiko SIMRS. Temuan penelitian ini diharapkan dapat memberikan sumbangan dalam pengembangan kebijakan pengelolaan klaim BPJS Kesehatan di RSU HGA.

---

This research was motivated by the occurrence  of pending claims of  BPJS Kesehatan inpatients at Hasanah Graha Afiah General Hospital (RSU HGA) in the service month of January to December 2022 as many as 493 files from a total of 5,603 files (8.8%). The total bills that experienced delays in claim payment amounted to Rp3,924,719,300 from the total submitted Rp27,912,112,900 (14.06%). The occurrence of pending claims  at HGA Hospital should not occur or can be minimized if claims management can be managed properly. Therefore, this study aims to identify the causes  of pending claims of  BPJS Kesehatan inpatients at HGA General Hospital, as well as provide alternative solutions for managing BPJS Kesehatan inpatient claims at HGA General Hospital. This research is a case study research with a qualitative approach. Data collection was carried out at the Casemix Unit, Inpatient Installation, and Medical Record Installation of HGA Hospital, from April to May 2023. Data sources include primary data and secondary data. Primary data are taken by means of in-depth interviews and observations, while secondary data through document review and literature review. The results showed a picture of pending claims for BPJS Kesehatan inpatients at HGA Hospital in 2022, including those  related to filling out medical resumes (33.1%), BPJS Kesehatan confirmation requests related to medical problems and coding (33.1%), incomplete claim support files (17.6%), inaccuracy in providing medical action codes (3.6%), primary (2.8%) and secondary (2.1%) diagnoses, claims administration discrepancies (3.5%), and outbreak cases claimed to BPJS Kesehatan (4.2%). There was a delay in submitting BPJS Kesehatan claims by HGA Hospital to BPJS Kesehatan with an average delay of 5.7 days. Pending claims and  delays in submitting HGA hospital claims are caused by input and process factors.  Input factors include man factors, namely related to the number and competence of human resources, money, namely the availability of  staff training funds, methods, namely the availability of  internal hospital regulations, and machines, namely hospital information systems. Meanwhile, process factors include the completeness and timeliness of filling out medical resumes, the lack of attaching supporting evidence for claim files, the accuracy of providing disease codes and procedures, requests for confirmation by BPJS Kesehatan verifiers related to medical problems and coding, and claim administration. The researcher suggested to the management of HGA Hospital to conduct a review of the Workload Analysis (ABK) of the Casemix Unit and the placement of coder staff positions, improve the competence of officers through training both internal and external, develop information systems owned by the hospital for socialization, monitoring and evaluation purposes related to BPJS Kesehatan claim management, develop reward and punishment policies to specialists, as well as implementing SIMRS risk management. The findings of this research are expected to contribute to the development of BPJS Kesehatan claim management policies at HGA General Hospital."

"Latar belakang: Ketidaklengkapan rekam medis merupakan salah satu penyebab sehingga berkas klaim sering kali tidak lengkap atau tidak tepat waktu. Banyaknya klaim yang tidak berhasil berhubungan dengan penundaan pembayaran klaim JKN oleh BPJS Kesehatan menggangu cash flow RSU UKI. Oleh karena itu, rumah sakit perlu melakukan penelitian tentang cara pengisian lengkap rekam medis yang baik. Tujuan: Mengidentifikasi faktor-faktor yang berhubungan dengan kelengkapan dokumentasi rekam medis dan bagaimana faktor-faktor tersebut mempengaruhi proses pembayaran klaim BPJS untuk pasien yang menjalani rawat inap di RSU UKI. Metode: Penelitian ini menggunakan pendekatan deskriptif analitik dengan metodologi penelitian kualitatif, dilaksanakan wawancara mendalam dengan informan yang dianggap dapat memberikan informasi yang akurat dan relevan untuk studi tersebut yang melibatkan pengumpulan dan detail dari data klaim pending yang belum terselesaikan, dibagi berdasarkan berbagai aspek masalahnya. Hasil: Rumah sakit untuk memenuhi target administratif dapat mempengaruhi cara mendokumentasikan dan mengkodekan kasus. Tekanan untuk mengoptimalkan penggantian dari penyedia asuransi atau program kesehatan pemerintah dapat mempengaruhi metode pengkodean diagnosis dan prosedur. Kelengkapan berkas klaim BPJS tinggi dalam hal identitas KTP/KK (100%) dan surat eligibilitas peserta (99.24%). Namun, ada kelemahan signifikan dalam kesesuaian koding (hanya 19.70%), menunjukkan bahwa ini adalah area yang memerlukan perbaikan serius. Ketidaksesuaian koding adalah penyebab utama klaim pending.

---

Background: Incomplete medical records are one of the reasons why claim files are often incomplete or not timely. The large number of unsuccessful claims related to delays in payment of JKN claims by BPJS Health disrupted RSU UKI's cash flow. Therefore, hospitals need to conduct research on how to properly fill out medical records. Objective: To identify factors related to the completeness of medical record documentation and how these factors influence the BPJS claim payment process for patients undergoing inpatient treatment at RSU UKI. Method: This research uses a descriptive analytical approach with qualitative research methodology, in-depth interviews are carried out with informants who are deemed to be able to provide accurate and relevant information for the study which involves collecting and detailing unresolved pending claim data, divided based on various aspects of the problem. Results: Hospitals' ability to meet administrative targets can influence how cases are documented and coded. Pressure to optimize reimbursement from insurance providers or government health programs may influence diagnosis and procedure coding methods. Completeness of BPJS claim files is high in terms of KTP/KK identity (100%) and participant eligibility letters (99.24%). However, there was a significant weakness in coding compliance (only 19.70%), indicating that this is an area that requires serious improvement. Coding discrepancies are a major cause of pending claims."

"Tesis ini membahas tentang kinerja dokter verifikator internal didalam menurunkan angka klaim pending di RSUD Koja pada tahun 2018 dengan melakukan telaah berkas klaim dan observasi pada data klaim dari tahun 2017 hingga tahun 2019. Penelitian ini menggunakan desain studi evaluasi intervensi dengan menganalisa data kuantitatif dan kualitatif. Metode yang digunakan adalah dengan membandingkan data kesalahan koding pada klaim pending rawat inap Pra Intervensi dan Pasca Intervensi dokter verifikator internal baik secara jumlah klaim maupun nominal klaim. Kemudian melakukan wawancara mendalam untuk mengetahui penyebab terjadinya kesalahan koding hingga menyebabkan klaim pending. Hasil penelitian ini adalah bahwa terbukti dokter verifikator internal dapat menurunkan angka klaim pending rawat inap karena kesalahan koding dan didapatkan penyebab terjadinya kesalahan koding yaitu ketidaklengkapan resume medis, kurang telitinya koder, kurangnya pengetahuan koder, ketidakseragaman informasi terkait koding dan overload berkas klaim yang tidak diiringi dengan kesesuaian jumlah koder. Hasil penelitian menyarankan penerapan Electronic Medical Record, mendaftarkan koder untuk mengikuti pelatihan terkait klaim, mengadakan Team Building, membuat Whatsapp grup untuk saling berbagi informasi dan perhitungan ulang tenaga koder sesuai kebutuhan.

---

This thesis discusses the performance of internal verification doctors in reducing the number of pending claims at Koja Regional Hospital in 2018 by reviewing claim files and observing claims data from 2017 to 2019. This study uses an intervention evaluation study design by analyzing quantitative and qualitative data. The method used is to compare the coding error data on pre-Intervention and Post-Intervention pending inpatient claims by internal physician verifiers both in number of claims and nominal claims. Then conduct in-depth interviews to find out the cause of coding errors that cause pending claims.

The results of this study are proven that internal verification doctors can reduce the number of inpatient pending claims due to coding errors and found the causes of coding errors are incomplete medical resumes, lack of coder scrutiny, lack of coder knowledge, unequal information related to coding and overload of claim files that are not accompanied by an incomplete claim compatibility of the number of coders. The results of the study suggest the application of an Electronic Medical Record, register the coders to attend training related to claims, hold a Team Building, create a Whatsapp group to share information and recalculate the coders as needed. "