Hasil Pencarian  ::  Simpan CSV :: Kembali

"Seiring dengan berjalannya waktu, masyarakat pengguna BPJS merasa puas dengan inovasi pelayanan kesehatan melalui program BPJS. Namun, masalah justru terjadi pada pihak instansi kesehatan yang merupakan pihak pendukung program BPJS Kesehatan yang mengalami masalah pending claim. Permasalahan pending claim ini harus segera diatasi karena pending claim menyebabkan kerugian akibat pembiayaan pelayanan lebih besar daripada jumlah klaim yang dibayarkan. Penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi faktor input, faktor proses, faktor hasil (output) dalam prosedur pengajuan klaim rawat inap pasien BPJS di RS Hermina Ciputat, dan mendapatkan gambaran yang menyebabkan pending claims (output) di RS Hermina Ciputat. Penelitian ini merupakan penelitian dengan pendekatan observasional deskriptif dengan metode kualitatif melalui wawancara mendalam dan telaah dokumen. Hasil penelitan menunjukkan bahwa faktor input yang mengakibatkan banyaknya pending claims di RS Hermina Ciputat antara lain: faktor Man (kompetensi ataupun pengetahuan dokter spesialis, dokter umum, dan tenaga koder yang kurang terkait klaim BPJS); Money (belum dilaksanakannya secara berkelanjutan evaluasi kinerja kepada dokter spesialis); Methods (belum semua ada dan maksimal untuk panduan praktik klinis/clinical pathways); Materials (aplikasi SIMRS tidak praktis dan lambat, jaringan internet lama); dan Machine (kurangnya sarana dan prasarana). Hasil lain dari penelitian menunjukkan bahwa faktor yang mengakibatkan pending claims di RS Hermina Ciputat antara lain: kesulitan dalam melengkapi bukti administrasi klaim dan kesalahan pengisian administrasi dengan tepat; pengisian berkas rekam medis yang tidak lengkap; kualitas pengisian resume medis dan pengisian resume medis yang tidak sesuai; kurang lengkapnya bukti-bukti penunjang klaim; pemberian kode untuk diagnosa primer dan sekunder yang tidak tepat; dan kesalahan pengentrian jenis perawatan.

---

BPJS users are satisfied with the innovation of health services through the BPJS program. However, the problem occurred on the health agencies which are supporter institutions of the BPJS Health program which experienced pending claims problem. This problem of pending claims must be addressed immediately because pending claims cause losses due to service costs are greater than the number of claims paid. This study aims to identify input factors, process factors, output factors in the procedure for submitting claims for BPJS inpatient claims at Hermina Ciputat Hospital and to obtain an overview of the causes of pending claims (output) at Hermina Ciputat Hospital. This study uses descriptive observational approach with qualitative methods through in-depth interviews and document review. The results of the study show that the input factors that result in the number of pending claims at Hermina Ciputat Hospital include: Man factor (competence or knowledge of specialist doctors, general practitioners, and coding staff who are not competent handling BPJS claims); Man factor (competence or knowledge of specialist doctors, general practitioners, and coding staff who are lacking in relation to BPJS claims); Money (no continuous performance evaluation or specialist doctors); Methods (not maximal impelementation of practice guidelines/clinical pathways); Materials (the SIMRS application is not user-friendly and slow, slow internet connection); and Machine (lack of facilities and infrastructure).Other results of the study show that the factors resulting in pending claims at Hermina Ciputat Hospital include: difficulties in completing proof of claim administration and administrative filling errors; incomplete filling of medical record files; the quality of filling out medical resumes and filling out medical resumes that are not appropriate; incomplete evidence supporting the claim; inappropriate coding for primary and secondary diagnoses; and errors in determining treatment type."

"Manajemen klaim memiliki fungsi yang sangat penting, yaitu pada pembayaran atas pelayanan kesehatan yang telah diberikan menggunakan asuransi (BPJS Kesehatan). Unit ini menentukan arus kas keuangan rumah sakit dan menentukan suatu klaim harus segera dibayar, ditunda maupun ditolak. Penelitian ini menggunakan metode literature review yang membahas faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya pending claim BPJS Kesehatan di rumah sakit. Tujuan dari penulisan ini adalah untuk mendapatkan gambaran pelaksanaan dan faktor-faktor apa saja yang dapat mempengaruhi terjadinya pending claim BPJS Kesehatan di rumah sakit serta upaya untuk menguranginya. Untuk memperoleh literatur yang layak uji, dilakukan tinjauan literatur menggunakan pedoman PRISMA. Kemudian didapatkan 15 penelitian yang layak uji. Hasil penelitian ini adalah 6 faktor yang mempengaruhi terjadinya pending claim BPJS Kesehatan di rumah sakit, yaitu faktor sumber daya manusia, kebijakan/SOP, sarana dan prasarana, administrasi klaim, faktor eksternal, dan evaluasi. Faktor administrasi klaim merupakan faktor terbanyak yang menyebabkan terjadinya pending claim di rumah sakit. Rumah sakit sudah melakukan upaya untuk mengurangi ternyadinya pending claim BPJS Kesehatan, tetapi masih banyak berkas klaim yang dikembalikan oleh BPJS Kesehatan. Untuk itu, rumah sakit juga perlu membuat strategi dan melaksanakan secara berkelanjutan untuk mengurangi dampak yang dapat ditimbulkan.

---

Claim management has a very important function, including payment for health services that have been provided using insurance (BPJS of health). This unit determines the financial cash flow of the hospital and determines a claim must be paid immediately, postponed or rejected. This study use a literature review method that discuss factors related to pending claim BPJS at the hospital. The purpose of this study is to get an overview of the implementation and what factors are related to pending BPJS claim and efforts to reduce them. In order to acquire a proper literature test, a literature review was conducted using PRISMA guidelines. The search found 15 studies that eligible for the study.The 15 studies showed factors related to pending claim at hospital were human resource, policy, facilities and infrastructure, claim administration, external factor and evaluation. Claim administration factor more likely appeared as cause for pending BPJS claim. The hospitals have made efforts to reduce pending BPJS claim, but there are still many claim files returned by BPJS Health. For this reason, the hospitals also must create strategies and implement sustainably to overcome the impact caused by pending BPJS claim.

"