Hasil Pencarian  ::  Simpan CSV :: Kembali

Abstrak :
Rumah sakit memiliki tujuan memberikan pelayanan yang merata tanpa memandang status ekonomi, untuk pemerataan pemberian layanan dan kemudian pemerintah membentuk JKN yang selanjutnya dikelola oleh BPJS kesehatan. Pasien peserta BPJS yang sudah dilayani akan dilakukan penagihan klaim kepada BPJS. Apabila berkas klaim yang diterima BPJS tidak lengkap maka pembayaran akan ditunda sampai rumah sakit melengkapi adanya kesepakatan antar  rumah sakit dan BPJS. Penelitian ini merupakan penelitian observasional atau non-eksperimental dengan menggunakan metode kualitatif melalui telaah dokumen berkas klaim pending tahun 2021 dan wawancara mendalam terhadap informan yang bertujuan untuk memperoleh informasi mengenai faktor penyebab klaim pending di Rumah Sakit Ibu dan Anak Nabasa tahun 2021. Hasil dari penelitian ini adalah dari total 5380 klaim yang diajukan, ada 1599 kasus klaim pending. Dari hasil penelitian juga didapatkan ada tujuh faktor penyebab klaim pending dan tiga kasus terbanyak adalah resume medis tidak lengkap, koding tidak sesuai serta konfirmasi USG pada rawat jalan. Penyebab kasus klaim pending tersebut karena tidak ada pengecekan dahulu berkas klaim sebelum berkas tersebut diajukan, human error, serta petugas koder dan verifikator rumah sakit yang tidak kompeten. ......The hospital aims to provide equal services regardless of economic status, leading to establishment of the National Health Insurance (JKN) managed by the Health Insurance Administration Agency (BPJS Kesehatan). Patients who are participants of BPJS will have their claims billed to BPJS after receiving treatment. If the claim documents obtained by BPJS are incomplete, the payment will be postponed until the hospital completes the necessary agreement between the hospital and BPJS. This research is an observational or non-experimental study conducted using qualitative methods through the review of claim document files pending in 2021 and in-depth interviews with informants. The goal is to obtain information about the factors causing pending claims at the Nabasa Mother and Child Hospital in 2021. The results of this study show that out of a total of 5,380 claims submitted, there were 1,599 cases of pending lawsuits. The research also identified seven factors causing pending claims, with the top three being incomplete medical resumes, incorrect coding, and lack of confirmation for outpatient ultrasound examinations (USG). The causes of these pending claim cases are attributed to the need for prior verification of claim documents before submission, human error, and incompetent hospital coders and verifiers.

Abstrak :
Seiring dengan berjalannya waktu, masyarakat pengguna BPJS merasa puas dengan inovasi pelayanan kesehatan melalui program BPJS. Namun, masalah justru terjadi pada pihak instansi kesehatan yang merupakan pihak pendukung program BPJS Kesehatan yang mengalami masalah pending claim. Permasalahan pending claim ini harus segera diatasi karena pending claim menyebabkan kerugian akibat pembiayaan pelayanan lebih besar daripada jumlah klaim yang dibayarkan. Penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi faktor input, faktor proses, faktor hasil (output) dalam prosedur pengajuan klaim rawat inap pasien BPJS di RS Hermina Ciputat, dan mendapatkan gambaran yang menyebabkan pending claims (output) di RS Hermina Ciputat. Penelitian ini merupakan penelitian dengan pendekatan observasional deskriptif dengan metode kualitatif melalui wawancara mendalam dan telaah dokumen. Hasil penelitan menunjukkan bahwa faktor input yang mengakibatkan banyaknya pending claims di RS Hermina Ciputat antara lain: faktor Man (kompetensi ataupun pengetahuan dokter spesialis, dokter umum, dan tenaga koder yang kurang terkait klaim BPJS); Money (belum dilaksanakannya secara berkelanjutan evaluasi kinerja kepada dokter spesialis); Methods (belum semua ada dan maksimal untuk panduan praktik klinis/clinical pathways); Materials (aplikasi SIMRS tidak praktis dan lambat, jaringan internet lama); dan Machine (kurangnya sarana dan prasarana). Hasil lain dari penelitian menunjukkan bahwa faktor yang mengakibatkan pending claims di RS Hermina Ciputat antara lain: kesulitan dalam melengkapi bukti administrasi klaim dan kesalahan pengisian administrasi dengan tepat; pengisian berkas rekam medis yang tidak lengkap; kualitas pengisian resume medis dan pengisian resume medis yang tidak sesuai; kurang lengkapnya bukti-bukti penunjang klaim; pemberian kode untuk diagnosa primer dan sekunder yang tidak tepat; dan kesalahan pengentrian jenis perawatan. ......BPJS users are satisfied with the innovation of health services through the BPJS program. However, the problem occurred on the health agencies which are supporter institutions of the BPJS Health program which experienced pending claims problem. This problem of pending claims must be addressed immediately because pending claims cause losses due to service costs are greater than the number of claims paid. This study aims to identify input factors, process factors, output factors in the procedure for submitting claims for BPJS inpatient claims at Hermina Ciputat Hospital and to obtain an overview of the causes of pending claims (output) at Hermina Ciputat Hospital. This study uses descriptive observational approach with qualitative methods through in-depth interviews and document review. The results of the study show that the input factors that result in the number of pending claims at Hermina Ciputat Hospital include: Man factor (competence or knowledge of specialist doctors, general practitioners, and coding staff who are not competent handling BPJS claims); Man factor (competence or knowledge of specialist doctors, general practitioners, and coding staff who are lacking in relation to BPJS claims); Money (no continuous performance evaluation or specialist doctors); Methods (not maximal impelementation of practice guidelines/clinical pathways); Materials (the SIMRS application is not user-friendly and slow, slow internet connection); and Machine (lack of facilities and infrastructure).Other results of the study show that the factors resulting in pending claims at Hermina Ciputat Hospital include: difficulties in completing proof of claim administration and administrative filling errors; incomplete filling of medical record files; the quality of filling out medical resumes and filling out medical resumes that are not appropriate; incomplete evidence supporting the claim; inappropriate coding for primary and secondary diagnoses; and errors in determining treatment type.

Abstrak :
Penelitian ini merupakan penelitian kualitatif dengan menggunakan metode wawancara mendalam dan telaah dokumen untuk menganalisa penyebab klaim Pending jaminan kesehatan nasional di RS Bakti Timah Karimun Tahun 2022. Hasil penelitian ini nantinya diharapkan dapat menjadi acuan untuk perbaikan layanan dan manajemen klaim jaminan kesehatan nasional di RS Bakti Timah Karimun dikemudian hari. ......This research is an observational/non-experimental study with qualitative data collection using in-depth interviews and document review to analyze the causes of delays in national health insurance claims at Bakti Timah Karimun Hospital in 2022. The results of this study are expected to be a reference for service and management improvements. claims for national health insurance at the Bakti Timah Karimun Hospital in the future.

Abstrak :
Pemerintah bekerja sama dengan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) melalui program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Rumah sakit bekerjasama dengan BPJS dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan melalui pengajuan klaim, pembayaran atas pelayanan, dan feedbackverifikasi dokumen. Berkas klaim yang tidak lengkap dianggap belum layak disebut dengan klaim pending. Klaim pending dapat mengganggu pendapatan dan proses keuangan. Mayoritas pasien yang berobat di RSUD Mampang Prapatan sebanyak 90% merupakan peserta BPJS Kesehatan. Klaim pending di RSUD Mampang Prapatan pada Tahun 2022 mencapai 13.5% rawat inap dan 3.5% rawat jalan dengan tarif pending sebesar Rp1.190.594.300 rawat inap dan Rp331.363.900 rawat jalan. Tujuan penelitian ini adalah untuk menganalisis penyebab klaim pending dan memberikan solusi berupa inovasi dalam mencegah atau mengurangi klaim pending. Penelitian ini merupakan penelitian kualitatif dengan pendekatan studi kasus.  Pengumpulan data dilakukan melalui wawancara mendalam, observasi, dan telaah dokumen. Hasil penelitian menunjukkan, jumlah klaim pending bulan Januari - Juli 2023 ditemukan pada unit rawat inap sebanyak 13.3% dan unit rawat jalan sebanyak 2.3%. Total tarif pendingsebanyak Rp780.096.800 pada rawat inap dan Rp145.317.100 pada rawat jalan. Klaim pending disebabkan oleh faktor input dan proses. Faktor input penyebab klaim pending disebabkan antara lain faktor man, yaitu belum adanya verifikator internal, pelatihan koding internal, dan belum ada kebijakan serta evaluasi terkait klaim pending. Dari faktor money, rumah sakit belum menerapkan remunerasi dan belum ada reward dan punishmentterkait pengisian resume medis yang tepat dan sesuai untuk menjadi dasar penilaian. Dari faktor material, belum ada kebijakan terkait pengisian resume medis elektronik, beberapa staf rumah sakit belum mengetahui syarat berkas pengajuan klaim, dan tanda tangan pengisian resume medis belum digital. Dari faktor metode, PPK dan ICP hanya tersedia beberapa, sosialisasi syarat pengajuan klaim serta review berkala kasus klaim pendingbelum dilakukan. Sedangkan, dari faktor machine ditemukan terdapat beberapa komputer yang masih lambat saat menggunakan beberapa aplikasi. Penyebab klaim pending dari faktor proses didominasi oleh ketidaklengkapan berkas pendukung dan masalah dalam koding. Pengembangan prototipe melalui metode design thinking dalam SIMRS telah dilakukan terkait proses pengajuan klaim yang terdiri dari pengumpulan berkas, pengisian resume medis, dan koding dengan menambahkan menu berkas digital, koding yang terintegrasi, serta menu attachment prosedur / tindakan serta diagnosis yang terintegrasi antara perawatan pasien dengan resume medis. Saran bagi rumah sakit untuk menggunakan dan mengembangkan usulan prototipe, upaya perbaikan bagi unit casemix, melakukan sosialisasi mengenai syarat berkas klaim kepada unit terkait, sosialisasi syarat pengajuan klaim BPJS Kesehatan sesuai peraturan kementerian kesehatan dan panduan klinis kepada dokter, dan review berkala secara internal kepada dokter mengenai klaim pending. ......The government collaborates with Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) through the National Health Insurance Program. Hospitals collaborate with BPJS in providing health services through submitting claims, payment for services, and document verification. Incomplete claim documents are considered as pending claims. Pending claims can disrupt revenue and financial processes. The majority of patients treated at Mampang Prapatan General Hospital, 90%, are BPJS participants. Pending claims in Mampang Prapatan General Hospital in 2022 reach 13.5% for inpatient care and 3.5% for outpatient care with pending of Rp1.190.594.300 for inpatient and Rp331.363.900 for outpatient. The aim of this research is to analyze the causes of pending claims and provide solutions in the form of innovations in preventing or reducing pending claims. This research is qualitative research with a case study approach. Data collection was carried out through in-depth interviews, observation and document review. The research results show that the number of pending claims in January - July 2023 was found in inpatient units at 13.3% and outpatient units at 2.3%. The total pending rate is IDR 780,096,800 for inpatient care and IDR 145,317,100 for outpatient care. Pending claims are caused by input and process factors. The input factors that cause pending claims include human factors, namely the absence of an internal verifier, internal coding which is not given to staff, and there are no policies and evaluations regarding pending claims. From the money factor, the hospital has not implemented remuneration and there are no rewards and punishments regarding filling out a medical resume correctly and appropriately as a basis for assessment. In terms of material factors, there is no policy regarding filling out electronic medical resumes, some hospital staff do not know the file requirements for submitting claims, and signatures for filling out medical resumes are not yet digital. In terms of method factors, only a few PPK and ICP are available, socialization of claim submission requirements and regular reviews of pending claim cases have not been carried out. Meanwhile, from the machine factor, it was found that several computers were still slow when using several applications. The causes of pending claims from process factors are dominated by incomplete supporting files and problems in coding. Prototype development using the design thinking approach in SIMRS has been done regarding to the claim submission process which consists of collecting files, filling in medical resumes, and coding by adding a digital file menu, integrated coding, and attachment menus in providing procedure and diagnosis integrated with medical resumes. Suggestions for hospital to use and develop the prototype, improve casemix unit, socialize recarding to the requirements in filling claim documents, and periodically held an internal review to doctors regarding to the pending claims.