Hasil Pencarian  ::  Simpan CSV :: Kembali

Abstrak :
Nama : Irena UjiantiProgram Studi : Program Magister Ilmu BiomedikJudul Tesis :Dampak Restriksi Vitamin B12 Terhadap Kadar Homosistein, Resistensi Insulin Dan Gambaran NAFLDPembimbing : dr. Imelda Rosalyn Sianipar, M.Biomed, Ph.D dan Dr. dr. Dewi Irawati Soeria Santoso, MS Latar Belakang: Perlemakan hati merupakan penyakit hati kronik terbesar di dunia. Kondisi yang mendasari terjadinya perlemakan hati dimulai dari kondisi resistensi insulin. Salah satu patogenesis terjadinya resistensi insulin adalah gangguan pada pensinyalan insulin oleh zat toksik tertentu yang akan berinteraksi dengan protein yang menyusun jalur pensinyalan insulin. Peningkatan homosistein dikaitkan dengan resistensi insulin. Homosistein akan meningkat sejalan dengan terganggunya jalur metilasi dari siklus metionin. Pemberian diet restriksi vitamin B12 akan memicu terjadinya resistensi insulin lewat jalur stres oksidatif yang ditimbulkan oleh homosistein.Bahan dan Metode: Penelitian ini menggunakan metode eksperimental terhadap 24 tikus Sprague Dawley jantan Rattus norvegicus, 300-350 gram, usia 35-40 minggu , terbagi ke dalam 4 kelompok yaitu kontrol K , Kelompok perlakuan 4 minggu P-1 , Kelompok Perlakuan 8 minggu P-2 dan kelompok perlakuan 12 minggu P-3 . Pada Kelompok kontrol, diberikan diet standar AIN-93M sedangkan kelompok perlakuan diberikan pakan modifikasi restriksi vitamin B12 AIN-93 sesuai usia perlakuan.Hasil: Kelompok perlakuan 8 minggu paling baik dalam menggambarkan kondisi perlemakan hati dibandingkan kelompok kontrol dan perlakuan 4 minggu, sedangkan kelompok perlakuan 12 minggu telah mempresentasikan kondisi NASH Non Alcoholic Steatohepatitis . Hasil ini sejalan dengan kondisi peningkatan homosistein plasma pada kelompok kontrol dan masing-masing usia perlakuan.Kesimpulan: Peningkatan homosistein akibat diet restriksi vitamin B12 mengakibatkan kondisi steatosis dan steatohepatitits pada hati, sebagai akibat dari kondisi resistensi insulin dan kerusakan sebagian dari sel beta pankreas. Kata kunci: Homosistein, Restriksi vitamin B12, NAFLD, Resistensi Insulin

---

ABSTRACT Name Irena UjiantiStudy Program Master Program of Biomedical SciencesThesis Title Impact of Vitamin B12 Restriction on Homocysteine Levels, Insulin Resistance and NAFLDCounselor dr. Imelda Rosalyn Sianipar, M.Biomed, Ph.D. dr. Dewi Irawati Soeria Santoso, MS Background The fatty liver is the biggest chronic liver disease in the world. The underlying condition of fatty liver starts from the condition of insulin resistance. One of the pathomechanisms of insulin resistance is the disturbance in insulin signaling by certain toxic substances that will interact with one of the proteins that make up the insulin signaling pathway. Increased homosisteine is associated with insulin resistance. Homosisteine will increase in line with the disruption of the methionin metionin pathway. Dietary vitamin B12 deficiency will trigger insulin resistance through the path of oxidative stress generated by homocysteine.Materials and Methods This study used an experimental method of 24 male Sprague Dawley rats Rattus norvegicus, 300 400 gram, age 7 8 months , divided into 4 groups kontrol K , 4 weeks treatment group P 1 , 8 weeks treatment group P 2 and 12 week treatment group P 3 . In the kontrol group, a standard AIN 93 diet was administered while the feeding group was administered vitamin A deficiency deficiency AIN 93M according to treatment age.Results The best 8 weeks treatment group described the conditions of fatty liver compared to the 4 week kontrol and treatment group, while the 12 week treatment group presented the NASH condition. These results are consistent with the elevated plasma homocysteine conditions in the kontrol group and each treatment age.Conclusion Increased homocysteine due to dietary vitamin B12 deficiency is able to induce the condition of steatosis and steatohepatitits in the liver, as a result of the condition of insulin resistance and beta cell pancrease damage as the underlying patomechanism. Keywords Homocysteine, vitamin B12 Deficiency, NAFLD, Insulin Resistance

Abstrak :
Latar belakang: Angka kematian neonatal di Indonesia masih berada pada tingkat yang mengkhawatirkan. Pada tahun 2015, disebutkan terdapat 14 kematian neonatal per 1.000 kelahiran hidup. Salah satu penyebab kematian tertinggi kematian neonatal adalah kelahiran preterm. Defisiensi vitamin D dipercaya sebagai salah satu penyebab kelahiran preterm. Sayangnya, belum terdapat penelitian mengenai pengaruh vitamin D pada wanita terhadap kehamilan preterm di Indonesia Tujuan: Mengetahui perbedaan status 25-Hidroksivitamin D3 (25(OH)D3), enzim 1- Hidroksilase (CYP27B1) dan 1,25 Dihidroksivitamin D3 (1,25(OH)2D3) serum dan plasenta pada wanita hamil aterm dan preterm Metode: Penelitian analitik observasional dengan metode potong lintang dilakukan dengan subjek ibu hamil yang datang ke RSUPN Cipto Mangunkusumo untuk persalinan aterm dan preterm pada Januari 2017 hingga Agustus 2017. Pasien dengan kehamilan multipel, pertumbuhan janin terhambat, kelainan kongenital, pecah ketuban dini, preeklampsia atau memiliki penyulit lainnya dieksklusi dari penelitian. Kadar 25- Hidroksivitamin D3 (25(OH)D3), enzim 1-Hidroksilase (CYP27B1), dan 1,25 Dihidroksivitamin D3 (1,25(OH)2D3) pada plasenta dan serum maternal diambil pada seluruh subjek. Hasil: Didapatkan sebanyak 60 subjek yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi dengan rincian 30 subjek preterm dan 30 subjek aterm. Tidak terdapat perbedaan status 25-Hidroksivitamin D3 (25(OH)D3) pada serum persalinan preterm dan serum persalinan aterm (p>0,05). Didapatkan status 25-Hidroksivitamin D3 (25(OH)D3) pada plasenta yang lebih rendah pada persalinan preterm dibandingkan plasenta persalinan aterm (p=0,001). Tidak terdapat perbedaan status 1,25 Dihidroksivitamin D3 (1,25(OH)2D3) pada serum dan plasenta persalinan preterm dengan plasenta persalinan aterm, namun didapatkan kadar yang lebih rendah pada persalinan preterm. (pada serum dengan median 62,9 pg/mL pada hamil preterm, sedangkan median hamil aterm 75,5 pg/mL; dan pada plasenta dengan median 4,57 pg/g pada preterm dan 5,15 pg/g pada aterm, p>0,05) Tidak terdapat perbedaan status enzim 1-Hidroksilase (CYP27B1) pada plasenta persalinan preterm dengan plasenta persalinan aterm (p>0,05). Kesimpulan: Didapatkan status 25-Hidroksivitamin D3 (25(OH)D3) plasenta yang lebih rendah pada subjek dengan kelahiran preterm dibandingkan aterm. Tidak terdapat perbedaan status 25-Hidroksivitamin D3 (25(OH)D3) serum, enzim 1-Hidroksilase (CYP27B1) plasenta, dan 1,25 Dihidroksivitamin D3 (1,25(OH)2D3) plasenta dan serum antara wanita dengan kehamilan preterm dengan aterm ......

Abstrak :
Di Indonesia, kekurangan Vitamin A masih menjadi masalah kesehatan masyarakat yang penting seperti terlihat pada balita penderita vitamin A defisiensi subklinis yang tinggi (50%). Hal tersebut akan berpengaruh terhadap berbagai fungsi tubuh yang antara lain meliputi sistem imun, penglihatan, sistem reproduksi dan diferensiasi sel. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui kontribusi konsumsi minyak yang diperkaya vitamin A dalam memperbaiki status vitamin A dan hemoglobin balita. Penelitian dengan disain studi intervensi Before-After ini dilaksanakan pada anak sehat berusia 7-10 tahun yang diberi obat cacing sebelum intervensi dilakukan. Pengukuran serum retinol dan hemoglobin dilakukan sebelum dan 3 bulan setelah intervensi . Minyak yang difortifikasi vitamin A telah disediakan di warung/ toko di sekitar tempat tinggal responden. Untuk meningkatkan demand, penelitian ini dilengkapi dengan pendekatan pemasaran sosial yang dilakukan pihak lain. Secara umum tidak terlihat perubahan status gizi, tetapi prevalensi anemia turun dari 21,8% menjadi 11,6%. Sementara, prevalens vitamin A defisiensi ditemukan lebih rendah pada anak yang mengkonsumsi ≥12 minggu (26,6%) daripada yang mengkonsumsi < 12 minggu (42%) . Hasil tersebut dapat dijadikan pertimbangan untuk merekomendasikan agar minyak difortifikasi vitamin A.

---

Vitamin A deficiency (VAD) remains as one of significant public health problems in Indonesia. Around 50% of under five children are suffering from subclinical VAD. Deficiency of vitamin A will affect several important role in the body, such as immune system, vision, reproductive system and cell differentiation. Therefore, guarding Indonesian children to be free from VAD is crucial for their quality as Human Resources. We assessed the impact of the consumption of vitamin A fortified cooking oil on the improvement of vitamin A and hemoglobin status among school children in urban slum area in Makassar City. The study was an intervention design Before-After. Healthy school children 7-10 years were selected from schools and de-wormed before the intervention. Serum retinol and hemoglobin was measured at baseline and at 3 months after. Fortified oil was made available through distribution at shops and accompanied with social marketing. Eventhough overall there was no change in VAD prevalence, the VAD prevalence is lower among children who consumed fortified oil ≥12 weeks (26.6%) compared to those who consumed <12 weeks (42%). Prevalence of anemia decreased from 21.8% to 11.6%. We recommended that fortified oil is made mandatory.

Abstrak :
Latar Belakang: Pada luka bakar terjadi peningkatan respon inflamasi. Peningkatan c-reactive protein (CRP) pada luka bakar merupakan penanda inflamasi sistemik. Kadar vitamin D yang rendah banyak ditemukan pada pasien luka bakar dan berhubungan dengan luaran klinis yang buruk. Vitamin D memiliki efek memodulasi imun dan antiinflamasi. Metode: Serial kasus ini terdiri dari 4 pasien luka bakar berat karena ledakan gas dan api yang dirawat di ULB pada periode Januari hingga Mei 2022. Terapi medik gizi yang diberikan berupa nutrisi enteral dini, kemudian ditingkatkan secara bertahap sesuai toleransi dan klinis pasien, hingga kebutuhan energi total (berdasarkan formula Xie), target protein 1,5-2 g/kg BB/hari, lemak 25-30%, dan karbohidrat 55-60%. Keempat pasien serial kasus diberikan suplementasi vitamin D dan dilakukan pemeriksaan kadar vitamin D sebelum dan sesudah suplementasi, serta pemeriksaan kadar CRP. Hasil: Keempat pasien serial kasus selama perawatan telah mencapai kebutuhan makronutrien sesuai target, meskipun terdapat fluktuasi asupan karena adanya perburukan kondisi klinis atau tindakan operasi/perawatan luka. Keempat pasien serial kasus memiliki kadar vitamin D yang rendah, namun mengalami peningkatan dengan suplementasi. Kadar CRP juga diperoleh meningkat dan mengalami penurunan dengan meningkatnya kadar vitamin D, yang menyebabkan hambatan produksi sitokin proinflamasi dan jalur NF-kB, selain adanya terapi pembedahan dan antibiotik. Keempat pasien serial kasus diperbolehkan rawat jalan pada akhir perawatan. Kesimpulan: Pada serial kasus ini, semua pasien luka bakar dengan kadar vitamin D yang rendah memiliki kondisi inflamasi yang tinggi ditandai dengan peningkatan CRP. Pemberian suplementasi vitamin D menyebabkan peningkatan kadar vitamin D dan turut berperan dalam penurunan CRP, selain adanya terapi pembedahan dan antibiotik ......Background: Burns induce an increased inflammatory response. Elevated c-reactive protein (CRP) is a marker of systemic inflammation in burns. Low vitamin D levels are common in burn patients and are associated with poor clinical outcomes. Vitamin D has immune-modulating and anti-inflammatory effects. Method: The case series was held in the burn unit Dr. Cipto Mangunkusumo Hospital from January to May 2022, involving 4 severe burn patients due to gas explosions and fire. Nutritional medical therapy was given in the form of early enteral nutrition, then gradually increased according to patient tolerance and clinical, up to total energy requirements (based on Xie's formula), the target protein is 1.5-2 g/kg BW/day, 25-30% fat and 55-60% carbohydrates. Vitamin D supplementation was given and vitamin D levels were measured before and after supplementation, CRP levels were also measured. Result: All case series patients during treatment had achieved the target macronutrient requirements, despite fluctuations of intake due to clinical deterioration or surgical procedure or wound care. All patients had low vitamin D levels but increased with supplementation. CRP levels also increased and decreased with increasing vitamin D levels, leading to inhibition of inflammatory cytokines production and the NF-kB pathway, besides surgical and antibiotics therapy. All patients were allowed outpatient treatment at the end of treatment. Conclusion: This case series exhibited low level of vitamin D in burn patients accompanied with elevated CRP level indicating high inflammatory condition. Vitamin D supplementation causes an increase in vitamin D levels and may contribute to decreasing CRP levels, in addition to surgical and antibiotic therapy.

Abstrak :
Latar Belakang. Vitamin D merupakan salah satu komponen regulator yang berperan dalam respons imun humoral maupun adaptif yang memiliki peranan patogenesis dalam berbagai kondisi autoimun termasuk IBD. Defisiensi vitamin D diketahui dapat mempengaruhi derajat aktivitas pada pasien dengan IBD. Beberapa studi menunjukkan terdapat peran vitamin D dalam meningkatkan angka remisi pada pasien dengan IBD. Namun studi lain menunjukkan tidak ada hubungan yang signifikan terhadap aktivitas klinis IBD dengan defisiensi vitamin D. Belum ada studi di Indonesia yang menilai hubungan kadar vitamin D dengan aktivitas klinis pada IBD. Tujuan. Mengetahui prevalensi defisiensi vitamin D pada pasien dengan IBD dan menilai perbedaan rerata kadar 25-OH D pada subjek dengan IBD aktif dengan remisi. Metode. Penelitian ini merupakan studi dengan desain potong lintang yang dilakukan di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo. Pasien dengan IBD yang datang ke Poliklinik Gastroenterologi dan dilakukan pemeriksaan kadar 25-OH-D. Subjek dengan kolitis ulseratif dinilai aktivitas klinisnya dengan menggunakan instrumen Simple Clinical Colitis Activity Index (SCCAI) dimana nilai <2 dikategorikan sebagai remisi, sedangkan subjek dengan penyakit Crohn dinilai aktivitas klinisnya dengan menggunakan instrumen Crohn’s Disease Activity Index (CDAI) dengan nilai <150 dikategorikan sebagai remisi. Dilakukan analisis perbedaan rerata kadar 25-OH-D antara subjek remisi dibandingkan aktif baik pada subjek dengan kolitis ulseratif dan penyakit Crohn. Hasil. Sebanyak 76 subjek memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi, 48 subjek termasuk ke dalam kolitis ulseratif dan 28 lainnya penyakit Crohn. Sebanyak 65,3% subjek perempuan dengan rerata usia subjek adalah 46,39 (SB 16,25). Prevalensi defisiensi vitamin D pada pasien IBD adalah sebesar 46,1% dengan 32,1% pada penyakit Crohn dan 54,2% pada kolitis ulseratif. Tidak didapatkan adanya perbedaan median yang signifikan antara subjek dengan penyakit Crohn pada remisi (20,7 (12,25 – 32,55) ng/ml) dan aktif (15,7 (12,03 – 28,6) ng/ml) (p = 0,832), maupun subjek dengan kolitis ulseratif pada remisi (26,05 (19,33 – 30,73) ng/ml) dan aktif (25,05 (14,43 – 33,37) ng/ml) (p = 0,301). Kesimpulan. Prevalensi defisiensi vitamin D pada IBD adalah sebesar 46,1%. Tidak terdapat adanya perbedaan yang signifikan terhadap kadar 25-OH-D pada pasien dengan IBD yang aktif dibandingkan dengan remisi. ......Background. Vitamin D is one of the regulatory components that play a role in humoral and adaptive immune responses that have a pathogenesis role in various autoimmune conditions including IBD. Vitamin D deficiency is known to affect activity levels in patients with IBD. Several studies have shown that there is a role for vitamin D in increasing remission rates in patients with IBD. However, other studies have shown that there is no significant relationship between clinical activity of IBD and vitamin D deficiency. There are no studies in Indonesia that have assessed the relationship between vitamin D levels and clinical activity in IBD. Aim. To determine the prevalence of vitamin D deficiency in patients with IBD and to assess the difference in mean 25-OH D levels in subjects with clinically active and remission. Method. This is a cross-sectional study conducted at Cipto Mangunkusumo Hospital, Jakarta, Indonesia. Patients with IBD who came to the Gastroenterology Polyclinic and have their 25-OH-D levels checked. Subjects with ulcerative colitis were assessed for clinical activity using the Simple Clinical Colitis Activity Index (SCCAI) instrument where a value <2 was categorized as remission, while subjects with Crohn's disease were assessed for clinical activity using the Crohn's Disease Activity Index (CDAI) instrument with a value <150 categorized as remission. An analysis of the difference in mean 25-OH-D levels between remission versus active subjects was performed both in subjects with ulcerative colitis and Crohn's disease. Results. A total of 76 subjects met the inclusion and exclusion criteria, 48 subjects had ulcerative colitis and 28 had Crohn's disease. A total of 65,3% of female subjects with the mean age of the subject was 46,39 (SB 16,25). The prevalence of vitamin D deficiency in IBD patients was 46,1% with 32,1% in Crohn's disease and 54,2% in ulcerative colitis. There was no significant median difference between subjects with Crohn's disease in remission (20,7 (12,25 – 32,55) ng/ml) and active (15,7 (12,03 – 28,6) ng/ml) (p = 0,832), as well as subjects with ulcerative colitis in remission (26,05 (19,33 – 30,73) ng/ml) and active (25,05 (14,43 – 33,37) ng/ml) (p = 0,301). Conclusion. Prevalence of vitamin D deficiency in IBD is 46,1%. There was no significant difference in 25-OH-D levels in patients with active IBD compared with remission.

Abstrak :
Kontroversi seputar golden rice,suatu jenis padi yang di hasilkan dengan rekayasa genetika sehingga mampu menghasilkan provitamin A dalam endospermanya.....

Abstrak :
Latar Belakang: Defisiensi vitamin A pada kehamilan adalah masalah kesehatan di masyarakat. Namun hipervitaminosis A juga memiliki potensi teratogenik pada kehamilan. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan antara asupan vitamin A dan kadar vitamin A serum pada kehamilan trimester pertama. Metode: Desain penelitian adalah studi potong-lintang. Data adalah data sekunder yang diambil dari penelitian primer pada ibu hamil di Jakarta. Kadar vitamin A diperolah dari hasil pemeriksaan laboratorium. Asupan vitamin A diperoleh dari pengisian food frequency questionaire oleh responden. Data yang diperoleh diolah dengan perangkat lunak SPSS for windows v.20.0. Hasil: Hasil uji deskriptif memperlihatkan 97,4% memiliki kadar vitamin A serum yang cukup dan tidak ada subjek yang mengalami defisiensi vitamin A. Sebanyak 57,9% subjek mendapat asupan vitamin A yang memadai. Uji korelasi antara kadar vitamin A serum pada wanita hamil trimester pertama dan asupan vitamin A menunjukan nilai p 0,542. Kesimpulan: Tidak ada korelasi yang berbeda bermakna antara kadar vitamin A subjek dan asupan vitamin A. Jumlah asupan vitamin A harian pada wanita hamil trimester pertama tidak perlu diatur dengan ketat. ...... Background: Vitamin A deficiency in pregnancy is a health problem in society. However, hypervitaminosis A is also has a teratogenic potency in pregnancy, The objective of this research is to find out the relation between vitamin A intake with serum vitamin A level in Pregnant Women in 1st Trimester. Method: This is a cross-sectional study using secondary data from primary research done to pregnant women in Jakarta. The data of vitamin A intake are obtained from the food frequency questionnaire filled by the respondent. The data of serum vitamin A level are obtained by laboratory examination. The data is then analyzed by using SPSS for windows v.20.0 software. Result: The test shows that 97.4% of the subject already have appropriate serum vitamin A level and no subject suffers from vitamin A deficiency. It is also found that 57.9% of the subject have adequate vitamin A intake. Correlation test has been done on serum vitamin A level in pregnant woman in 1st Trimester and the vitamin A intake shows p value of 0.542. Conclusion: No Relation found beetween serum vitamin A level of the subject and the vitamin A intake. The amount of daily vitamin A intake in pregnant women in 1st Trimester should not be regulated strictly.

Abstrak :
Defisiensi kobalamin dapat menyebabkan berkurangnya donor metil yang berpotensi menggangu metabolisme jantung. Defisiensi kobalamin dapat terjadi pada pasien dengan malnutrisi, ulkus peptikum, diabetes melitus, dan alkoholisme. Berbagai studi pada defisiensi vitamin B12 masih berfokus pada aterogenesis dan stress oksidatif. Penelitian ini bertujuan mengetahui korelasi defisiensi vitamin B12 dengan penurunan fungsi jantung melalui gambaran EKG, ekspresi protein PGC-1α dan protein BNP. Empat belas tikus Sprague-Dawley jantan usia 24-28 minggu dibagi dalam 2 kelompok (kontrol dan perlakuan). Kelompok kontrol diberikan pakan standar dengan nutrisi lengkap, sementara kelompok perlakuan diberikan pakan AIN-93M termodifikasi defisien vitamin B12. Kedua kelompok diberikan pakan dalam periode yang sama yakni selama 16 minggu. Pada akhir minggu ke-16 dilakukan pemeriksaan EKG, pemeriksaan ELISA vitamin B12 plasma, Hcy plasma, ekspresi PGC-1α dan kadar BNP-45 plasma. Hasil penelitian pada kelompok perlakuan menunjukkan terdapat penurunan kadar vitamin B12 plasma, peningkatan kadar Hcy plasma disertai dengan penurunan ekspresi protein PGC-1α dan peningkatan kadar BNP-45 plasma. Pada kelompok perlakuan didapatkan hasil tebal miokardium lebih besar dari kelompok kontrol. Pada kelompok perlakuan juga didapatkan aritmia pada rekam EKG 2 dari 7 tikus. Terdapat korelasi negatif dengan kekuatan sedang antara penurunan ekspresi PGC-1α dengan peningkatan BNP-45 plasma. Defisiensi kobalamin terbukti menyebabkan gangguan metabolisme energi kardiomiosit yang ditandai dengan penurunan ekspresi protein PGC-1α dan berujung pada aritmia serta hipertrofi/pembesaran ventrikel kiri yang ditandai dengan peningkatan tebal miokardium dan peningkatan kadar BNP-45 plasma. ......Cobalamin deficiency may cause lack of dietary methyl donors which alter heart metabolism. Cobalamin deficiency are common in patients with malnutrition, gastrics ulcers, diabetes mellitus, and alcoholism. Most studies on cobalamin deficiencies are focused on its relationship with oxidative stress and atherogenesis. Therefore, this study aims to find the corelation between cobalamin deficiency and heart function deterioration through analysis of ECG pattern, expression of PGC-1α protein, and plasma BNP-45 level. Fourteen male Sprague-Dawley rats (age 24-28 weeks) were divided into 2 groups: control group and treatment group. The control group was given standard diet while the treatment group received a modified diet type AIN-93M. Both groups are fed with the same 16-weeks period. ECG and ELISA was performed to evaluate plasma vitamin B12, Hcy levels, expression of PGC-1α protein and plasma BNP-45 levels in each group at the end of the treatment period. At the end of study period, higher Hcy level was observed in the treatment group with lower plasma cobalamin followed by two rats has developed arrythmias and decreased expression of PGC-1α protein and also increased in plasma BNP-45 levels. There is a relatively strong correlation between deterioration of PGC-1α protein with the increased in plasma BNP-45 levels. Cobalamin deficiency has proven to alter cardiomyocites energy metabolism which resulted in arrythmia and tendency to developed left ventricular hypertrophy.