Hasil Pencarian  ::  Simpan CSV :: Kembali

Abstrak :
ABSTRAK
Latar belakang : Angka Kematian Ibu (AKN) dan neonatal (AKN) di Indonesia masih cukup tinggi walaupun sudah menunjukkan perbaikan, demikian juga dengan angka morbiditasnya. Sebagian kematian ibu dan neonatal adalah akibat pelayanan yang diberikan oleh RS, dan ini disebut Kejadian Tidak Diharapkan (KTD). Sebagai upaya untuk menurunkan AKI dan AKN, RS perlu belajar dari kejadian kematian maupun morbiditas tersebut, terutama KTD yang dapat dicegah. Untuk itu perlu metode untuk mengukur tingkat insiden KTD maternal dan neonatal dengan lebih akurat, mengingat sistem pelaporan wajib Insiden Keselamatan Pasien yang ada cenderung underreporting. Tujuan : Mengukur insiden KTD maternal ? perinatal, karakteristik dan aspek preventabilitasnya, juga faktor-faktor yang berkontribusi Metode : Desain deskriptif dengan cara telaah rekam medis menggunakan Modifikasi IHI Perinatal Trigger Tool. Penentuan KTD menggunakan algoritma khusus, level KTD mengikuti skala keparahan yang dibuat oleh NCC MERP level E-I, dan penilaian preventabilitas menggunakan skala likert 1-6. Hasil : Didapatkan 27 KTD yang terjadi pada 16 (13.33%) dari 120 pasang sampel (ibu dan bayi) atau 22.5 per 100 admisi. 23(85%) KTD pada neonatus dan 4 (15%) pada ibu. Tingkat keparahan mayoritas adalah level ringan yaitu E 15 (55.55%), F 10 (37.03%), dan hanya 2 dengan level H 2 (7.42%) yang keduanya adalah kasus asfiksia neonatus, tidak ada kasus meninggal. 56% KTD dinilai dapat dicegah yang kesemuanya merupakan act of omission. Faktor kontributor adalah ketidaklengkapan alat dan desain ruangan transit bayi baru lahir di kamar operasi, dan belum adanya kebijakan dokter ahli obstetri dan anestesi on site duty 24 jam Kesimpulan : Angka insiden perinatal adalah 22.5 KTD per 100 admisi, mayoritas adalah level ringan, 56% nya dapat dicegah.

---

ABSTRACT
Background : Indonesia has been making progress to decrease maternal mortality and morbidity but the incidence remains considerably high. Many of those could be categorized as adverse events resulting from the care provided. There is need for a tool to measure those incidents more accurately compare to the standard mandatory reporting. Trigger tool is one method which has had increasing attention globally Objectives : To measure perinatal adverse events rate, it?s characteristics, level of harm, and preventability Method : A descriptive study through medical record review using IHI perinatal trigger tool that had been modified in terms of trigger descriptions and preventability assessment. Results : 27 AE (Adverse Events) were identified from 120 pair samples (mother and baby), during 6 months period of observation, or 22.5 per 100 admissions. Majority of them were low level harm (level E: 15 (55.55%), F :10 (37.03%) namely hypothermia, hypoglycemia, transient hyperbilirubinemia. Only two AE were level H harm namely asphyxia neonatal, and no maternal or neonate death. 56% of AE were deemed to be preventable, and all of them involving act of omissions. Contributory factors found were lack of equipment and facilities for preventing hypothermia and delay in treatment of dystocia. Conclusion : AE in perinatal identified by trigger tool were 22.5 per 100 admissions, majority was low level harm, and 56% was preventable