Hasil Pencarian  ::  Simpan CSV :: Kembali

"Klaim agregat merupakan variabel acak yang berperan penting dalam penentuan premi murni yang ditetapkan oleh perusahaan asuransi. Oleh karena itu, perlu diperhatikan model apa yang akurat untuk memodelkan distribusi probabilitas klaim agregat. Terdapat dua ketidakpastian yang berperan penting pada pemodelan klaim agregat yaitu besar klaim dan banyak klaim. Untuk besar klaim umumnya dapat dimodelkan dengan distribusi kontinu tak negatif. Dalam memodelkan besar klaim adakalanya dibutuhkan informasi mengenai terjadinya besar klaim bernilai tertentu. Oleh karena itu, salah satu cara untuk mendapatkan informasi tersebut adalah mendiskritkan distribusi besar klaim yang dikenal sebagai metode Diskritisasi. Metode Diskritisasi adalah metode yang mentransformasikan variabel acak kontinu menjadi variabel acak diskrit. Metode ini membagi ruang nilai variabel acak kontinu (interval) menjadi interval-interval dengan panjang yang sama. Pada skripsi ini, dilakukan pemodelan distribusi klaim agregat di bawah asumsi model risiko individu dan model risiko kolektif dimana variabel acak besar klaimnya ditransformasi menjadi variabel acak diskrit dengan metode Diskritisasi fuzzy dimana support distribusinya dibangun berdasarkan metode Lower, Upper, dan Rounding. Metode ini mentransformasi variabel acak kontinu besar klaim menjadi variabel acak fuzzy segitiga sedemikian sehingga diperoleh variabel acak klaim agregat berbentuk variabel acak fuzzy segitiga. Selain itu, juga dilakukan simulasi numerik untuk mengilustrasikan penerapan metode Diskritisasi fuzzy yang dilakukan dengan asumsi besar klaim mengikuti distribusi Lognormal, Gamma, dan Eksponensial, serta banyak klaim mengikuti distribusi Poisson, Binomial dan Binomial Negatif.

---

Aggregate claim is a random variable that plays an important role in determining the pure premium charged by the insurance company. Therefore, it is necessary to consider which model is accurate for modeling the probability distribution of aggregate claims. There are two uncertainties that play major role in modeling aggregate claims, namely the size of the claim (severity) and the number of claims (frequency). Severity generally can be modeled by a non-negative continuous distribution. In practice, the occurrence of claims of a certain value is sometimes needed. The common approach to obtain this information is to discretize the continous distribution of claim severity, known as the Discretization method. Discretization method is a method that transforms continuous random variables into discrete random variables. This method divides the state space (support) of a continuous random variable (interval for instance) into intervals of the same length. In this thesis, aggregate claim distribution modeling is carried out under the assumption of an individual risk model and a collective risk model where the claim size random variable is transformed into a discrete random variable using the fuzzy discretization method where the support of the given distribution is according to the Lower, Upper and Rounding method. This method transforms a continuous random variable of claim size into a triangular fuzzy random variable and eventually aggregate claim random variable is in the form of a triangular fuzzy random variable. In the end, the numerical simulations are given to illustrate the application of the fuzzy discretization method under the assumption that the claim size follow the Lognormal, Gamma and Exponential distributions wheras the number of claims followed the Poisson, Binomial and Negative Binomial distributions."

"Latar belakang penelitian ini adalah karena masih terjadi pengembalian berkas klaim INACBG’s Rawat Inap di RS Kanker Dharmais dimana penyebab pengembalian tertinggi adalah pada kasus konfirmasi koding dan resume medis. Hal ini berpotensi menimbulkan kerugian bagi RS akibat pembayaran klaim yang tertunda. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk melakukan analisis kelengkapan dan ketepatan komponen diagnosis, prosedur, dan koding terhadap besaran tarif klaim INACBG’s rawat inap di RS Kanker Dharmais. Studi kasus ini menggunakan pendekatan kualitatif dengan wawancara mendalam dan telaah resume medis pasien kanker payudara yang mendapatkan layanan operasi selama bulan Januari sampai dengan Juni 2022. Dari data awal yang didapatkan adalah bahwa di RS Kanker Dharmais pada tahun 2021 terlihat dari 12.941 berkas klaim rawat inap yang dikirimkan ke BPJS Kesehatan terdapat pengembalian berkas sebesar 1,38% yaitu 179 berkas. Artinya terdapat penundaan pembayaran klaim rawat inap sebesar Rp.6.927.739.198,- dari total klaim BPJS Kesehatan pada tahun 2021 sebesar Rp.223.542.062.405,- yang diajukan dalam periode tersebut. Kemudian dari data juga didapatkan bahwa pengembalian berkas klaim dikarenakan beberapa sebab seperti konfirmasi koding resume medis, kriteria klaim COVID19, dan konfirmasi pelayanan IGD yang lebih dari 6 jam. Alasan pengembalian berkas klaim paling banyak yaitu konfirmasi resume medis dan koding dengan porsi 90% dan nilai klaim sebesar Rp6.234.965.278,-. Bisa diartikan bahwa kelengkapan resume medis dan ketepatan koding merupakan alasan terbesar dalam penundaan atau bahkan bisa menjadi pengurangan pendapatan RS. Hasil penelitian menunjukkan bahwa ada 289 berkas tindakan operasi pasien kanker payudara selama Januari sampai Juni 2022. Kemudian diambil 168 sampel dari berkas tersebut untuk diteliti. Dari 168 sampel tersebut menunjukkan ada 20 berkas (11,9%) yang tidak sesuai dengan rincian, 11 sampel (13,4%) memiliki Diagnosis Sekunder yang tidak sesuai dan 10 sampel (6%) dengan Tindakan Operasi yang tidak sesuai. Namun dari hasil verifikasi berkas oleh Koder eksternal didapatkan perbedaan tarif INACBG’s dengan selisih lebih rendah Rp5,480.900,- pada 1 sampel. Dapat disimpulkan manajemen pengelolaan berkas klaim tindakan operasi kanker payudara di RSKD sudah cukup baik dibuktikan dengan hasil kelengkapan pengisian berkas rekam medis dan perbedaan minimal dari koding tindakan operasi. Hal ini terjadi berkat sudah berjalannya sistem rekam medis elektronik.

---

The background to this research is because there are still returns of INACBG's Inpatient claim files at Dharmais Cancer Hospital where the highest cause of returns is cases of coding confirmation and medical resumes. This has the potential to cause losses for hospitals due to delayed claim payments. The aim of this research is to analyze the completeness and accuracy of diagnosis, procedure and coding components on the amount of INACBG's inpatient claim rates at Dharmais Cancer Hospital. This case study uses a qualitative approach with in-depth interviews and review of medical resumes of breast cancer patients who received surgical services from January to June 2022. From the initial data obtained, in 2021, Dharmais Cancer Hospital saw 12,941 inpatient claim files submitted. sent to BPJS Health there was a file return of 1.38%, namely 179 files. This means that there is a delay in payment of inpatient claims amounting to IDR 6,927,739,198,- of the total BPJS Health claims in 2021 amounting to IDR 223,542,062,405,- submitted in that period. Then, from the data, it was also found that the return of claim files was due to several reasons, such as confirmation of medical resume coding, COVID19 claim criteria, and confirmation of emergency services taking more than 6 hours. The most common reason for returning claim files is confirmation of medical resumes and coding with a portion of 90% and a claim value of IDR 6,234,965,278.-. It could be interpreted that the completeness of medical resumes and the accuracy of coding are the biggest reasons for delays or even a reduction in hospital income. The research results showed that there were 289 files of breast cancer patient operations from January to June 2022. Then 168 samples were taken from these files for research. Of the 168 samples, 20 files (11.9%) showed that the details did not match, 11 samples (13.4%) had inappropriate secondary diagnoses and 10 samples (6%) had inappropriate surgical procedures. However, from the results of file verification by an external coder, it was found that the difference in INACBG's rates was a lower difference of IDR 5,480,900 in 1 sample. It can be concluded that the management of claim files for breast cancer surgery at RSKD is quite good, as evidenced by the completeness of filling in medical record files and minimal differences from the coding of surgical procedures. This happened thanks to the implementation of the electronic medical record system."

"Indonesia telah menyampaikan kekhawatirannya terhadap mekanisme penyelesaian sengketa investor dengan negara (Investor State Disputes Settlement atau ISDS), yang dinilai merugikan. Indonesia meninjau dan tidak memperpanjang beberapa Perjanjian Perlindungan Penanaman Modal (P4M) untuk menegosiasikan perjanjian baru yang lebih sesuai. Gugatan balik oleh negara dapat menyeimbangkan posisi dalam ISDS yang tidak simetris. ICSID dan UNCITRAL telah mengatur mekanisme gugatan balik, tetapi kasusnya masih jarang. Banyak gugatan balik ditolak karena tidak memenuhi persyaratan kesepakatan kedua pihak dan keterkaitan dengan klaim utama. Di Indonesia, dua kasus penting terkait gugatan balik adalah Amco Asia Corporation and others v. Republic of Indonesia dan Hesham T. M. Al Warraq v. Republic of Indonesia. Majelis arbitrase mengakui yurisdiksi Indonesia untuk mengajukan gugatan balik tetapi menolak gugatan karena gagal dalam substansi. Indonesia dapat menggunakan gugatan balik untuk mengurangi risiko dan biaya ISDS serta memastikan kepatuhan investor terhadap peraturan. Implementasi gugatan balik di Indonesia masih terbatas dan memerlukan reformasi. Meskipun banyak perjanjian investasi memungkinkan gugatan balik, keberhasilannya bergantung pada substansi dan landasan hukum yang kuat. Reformasi ISDS di Indonesia dapat memasukkan mekanisme gugatan balik untuk mencapai keseimbangan antara hak dan kewajiban negara dan investor asing.

---

Indonesia has expressed its concerns about the Investor-State Dispute Settlement (ISDS) mechanism, which is considered disadvantageous. Indonesia has reviewed and decided not to renew several Bilateral Investment Treaties (BITs) to negotiate new agreements that are more suitable. Counterclaims by the state can balance the asymmetrical positions within ISDS. ICSID and UNCITRAL have established counterclaim mechanisms, but such cases are still rare. Many counterclaims are rejected because they do not meet the agreement requirements of both parties and the connection with the main claim. In Indonesia, two significant cases related to counterclaims are Amco Asia Corporation and others v. Republic of Indonesia and Hesham T. M. Al Warraq v. Republic of Indonesia. The arbitration tribunal recognized Indonesia's jurisdiction to file counterclaims but rejected them due to lack of substance. Indonesia can use counterclaims to reduce the risks and costs of ISDS and ensure investor compliance with regulations. The implementation of counterclaims in Indonesia is still limited and requires reform. Although many investment treaties allow for counterclaims, their success depends on strong substantive and legal foundations. ISDS reform in Indonesia can include counterclaim mechanisms to achieve a balance between the rights and obligations of the state and foreign investors."

"Rumah sakit memiliki pelayanan pasien sebagai core businessnya. Di Rumah Sakit Universitas Indonesia, jumlah kunjungan pasien setiap tahunnya meningkat, diiringi oleh peningkatan pasien pengguna asuransi. Pembiayaan pasien menggunakan asuransi masuk ke dalam piutang, karena baru dapat dibayarkan setelah rumah sakit melengkapi persyaratan yang ada. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi alur proses klaim pasien asuransi di Rumah Sakit Universitas Indonesia dengan menggunakan theory of constraint. Penelitian ini merupakan penelitian kualitatif dengan wawancara, observasi, dan telaah dokumen sebagai metode pengumpulan data. Hasil dari penelitian ini menunjukkan bahwa sudah terdapat SPO proses klaim, SDM yang ada sudah cukup dan memiliki peran masing-masing, terdapat sarana prasarana penunjang klaim, serta kendala yang ditemukan berupa konfirmasi dari asuransi yang memakan waktu lama, sistem rumah sakit yang kurang stabil, perbedaan format formulir antar perusahaan asuransi, hasil penunjang yang membutuhkan waktu lama, serta formulir asuransi yang tidak diisi lengkap oleh dokter. Kendala-kendala tersebut kemudian disusun ke dalam current reality tree untuk mencari akar masalah, dicari solusi yang potensial dengan future reality tree, dan dibuat rencana implementasinya dengan prerequisite tree. Berdasarkan penggunaan tools theory of constraint tersebut, didapatkan solusi berupa digitalisasi berkas klaim asuransi serta pembuatan SPO bagi dokter dalam pengisian formulir asuransi. Saran yang diberikan kepada RS adalah untuk melakukan digitalisasi bagi proses klaim yang masih manual dengan melakukan integrasi berkas persyaratan klaim dengan sistem rumah sakit, serta membuat SPO dengan melibatkan dokter dan melakukan sosialisasi SPO setelah pembuatannya.

---

Hospitals have patient care as their core business. At Universitas Indonesia Hospital, the number of patient visits increases every year, accompanied by an increase in patients using insurance. Patient financing using insurance is included in receivables, because it can only be paid after the hospital completes the existing requirements. The purpose of this study is to evaluate the flow of the insurance patient claim process at the University of Indonesia Hospital using theory of constraint. This research is a qualitative study with interviews, observations, and document reviews as data collection methods. The results of this study show that there is already a SPO for the claims process, the existing human resources are sufficient and have their respective roles, there are supporting infrastructure for claims, and obstacles found in the form of confirmation from insurance that takes a long time, a hospital system that is less stable, differences in form formats between insurance companies, supporting results that take a long time, and insurance forms that are not filled in completely by doctors. These constraints were then compiled into a current reality tree to find the root of the problem, look for potential solutions with a future reality tree, and make an implementation plan with a prerequisite tree. Based on the use of the theory of constraint tools, a solution was obtained in the form of digitizing insurance claim files and making SPO for doctors in filling out insurance forms. The advice given to the hospital is to digitize the claims process that is still manual by integrating the claim requirements file with the hospital system, as well as making SPO by involving doctors and socializing SPO after making it. "