Hasil Pencarian  ::  Simpan CSV :: Kembali

"Pengelolan klaim pasien Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) harus dilakukan dengan optimal agar keberlangsungan bisnis rumah sakit berjalan lancar. Besarnya klaim yang tertahan karena alasan satu dan lain hal akan berpengaruh pada arus kas bisnis rumah sakit. RSU Kota Tangerang Selatan mengalami klaim pending rata-rata 27,96% per bulan selama tahun 2022. Tujuan penelitian adalah identifikasi penyebab terjadinya klaim pending di RSU Kota Tangerang Selatan sehingga dapat memberikan rekomendasi perbaikan dalam pengelolaan klaim JKN. Penelitian ini adalah studi kasus yang menggunakan metode kualitatif dengan wawancara mendalam pada 10 informan terpilih. Telaah dokumen dan observasi juga dilakukan untuk mendukung analisis. Hasil penelitian menunjukkan penyebab klaim pending disebabkan oleh ketidaksesuaian pengisian resume medis (33,97%), konfirmasi koding diagnosa dan prosedur (30,01%), ketidaksesuaian administrasi klaim sebanyak 24,90%, konfirmasi karena ketidaklengkapan berkas penunjang klaim (9,83%) dan konfirmasi grouping (1,02%). Komponen sumber daya, komunikasi antar unit, karakteristik organisasi dalam fungsi pengawasan, sikap pelaksana dan faktor eksternal (sosial, ekonomi dan politik) mempengaruhi kejadian klaim pending RS. Rekomendasi dari penelitian ini adalah merevisi dan melakukan sosialisasi atas SOP dalam proses pengajuan klaim dan SOP penyelesaian klaim pending. Catatan penting lain adalah memberikan umpan balik kepada DPJP dan dokter di unit rawat inap tentang penyebab klaim pending. Pertemuan rutin antara tim casemix rumah sakit dengan BPJS Kesehatan juga menjadi pertimbangan dalam rekomendasi sebagai upaya mengaktifkan Tim Kendali Mutu Kendali Biaya (TKMKB) dan Tim Fraud.

---

Effective management of Jaminan Kesehatan National (JKN) patient claims is crucial to ensure efficient operations of the hospital's business operations, a backlog of pending claims can significantly impact hospital’s cash flow. RSU Kota Tangerang Selatan experienced an average pending claims rate of 27.96% per month throughout 2022. The studi aims to identify the causes of these pending claims at RSU Kota Tangerang Selatan and subsequently offer recommendations to enhance JKN claim management. Employing a qualitative method, utilizing a case study approach through in-depth interviews with ten informants, document review and observational data. The finding highlighted several root causes of pending claims, including inconsistencies in completing medical records (33.97%), inaccurate coding of diagnoses and procedures (30.01%), incompatibility of claim administration (24.90%), incomplete supporting claim documents (9.83%) and confirmation issues tied to grouping (1.02%). A combination of factors including resource allocation, inter-departmental communication, organizational dynamics in oversight functions, staff attitudes, and external influences (social, economic, and political) collectively contribute to the occurrence of pending claims. One of the crucial recommendations that emerge from this study is the need to review and disseminate Standard Operating Procedures (SOPs) related to claims submission and the resolution of pending claims. Establishing a feedback loop with attending physicians and inpatient doctors to address the causes of pending claims is also of paramount importance. Furthermore, routine meetings between the hospital's casemix team and BPJS Health is necessary as a strategic measure to activate both the Quality Control Cost Control Team (TKMKB) and the Fraud Team, aiming to mitigate future claim discrepancies."

"Penelitian ini membahas tentang penangguhan klaim JKN di RS PON tahun 2015.Tujuan penelitian ini adalah untuk analisis permasalahan penangguhan klaim JKNyang belum terbayarkan di RS PON Jakarta pada tahun 2015. Penelitian inimerupakan penelitian dengan pendekatan studi kasus untuk menganalisis penyebabpenangguhan pembayaran klaim jaminan kesehatan di RS Pusat Otak dan Analisisdata dilakukan dengan melakukan penelaahan data yang diperoleh dari data primerdan data sekunder kemudian dianalisis berdasarkan teori yang ada. Analisis untukmelihat factor yang menyebabkan penangguhan klaim mulai dari Koder sampai keManajemen RS. Hasil penelitian didapatkan bahwa penangguhan klaim terjadikarena banyaknya berkas SEP, billing dan TXT yang hilang di bagiankeuangan/piutang sehingga menghambat klaim.

---

This study discusses the suspension of JKN claims in RS PON 2015. The purposeof this study is to analyze the problem of suspension of unpaid JKN claims in RSPON Jakarta in 2015. This study is a case study approach to analyze the causes ofdeferral payment of health insurance claims in RS Pusat Otak and data analysisdone by doing study data obtained from primary data and secondary data thenanalyzed based on existing theory. Analysis to see the factors that led to thesuspension of claims ranging from Coder to Management Hospital. The resultsshowed that the suspension of claims occurred because of the large number of SEP,billing and TXT files lost in the financial receivables thus inhibiting claims."

"Penelitian ini dilatarbelakangi adanya kejadian pending claims pasien rawat inap BPJS Kesehatan di Rumah Sakit Umum Hasanah Graha Afiah (RSU HGA) pada bulan pelayanan Januari hingga Desember 2022 sebanyak 493 berkas dari total pengajuan 5.603 berkas (8,8%). Adapun total tagihan yang mengalami penundaan pembayaran klaim sebesar Rp3.924.719.300 dari total yang diajukan Rp27.912.112.900 (14,06%). Kejadian pending claims di RSU HGA seharusnya tidak terjadi atau dapat diminimalisir apabila pengelolaan klaim dapat dikelola dengan baik. Oleh karena itu, penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi penyebab pending claims pasien rawat inap BPJS kesehatan di RSU HGA, serta memberikan alternatif solusi pengelolaan klaim pasien rawat inap BPJS Kesehatan di RSU HGA. Penelitian ini merupakan penelitian studi kasus dengan pendekatan kualitatif. Pengumpulan data dilakukan di Unit Casemix, Instalasi Rawat Inap, dan Instalasi Rekam Medik RSU HGA, pada bulan April hingga Mei 2023. Sumber data meliputi data primer dan data sekunder. Data primer diambil dengan cara wawancara mendalam dan observasi, sedangkan data sekunder melalui telaah dokumen dan telaah literatur. Hasil penelitian menunjukkan gambaran pending claims pasien rawat inap BPJS Kesehatan di RSU HGA pada tahun 2022 antara lain terkait pengisian resume medis (33,1%), permintaan konfirmasi BPJS Kesehatan terkait masalah medis dan koding (33,1%), ketidaklengkapan berkas penunjang klaim (17,6%), ketidaktepatan pemberian kode tindakan medis (3,6%), diagnosis primer (2,8%) dan sekunder (2,1%), ketidaksesuain administrasi klaim (3,5%), serta kasus KLB yang diklaimkan ke BPJS Kesehatan (4,2%). Terjadinya keterlambatan dalam pengajuan klaim BPJS Kesehatan oleh RSU HGA kepada BPJS Kesehatan dengan rata-rata keterlambatan 5,7 hari. Pending claims dan keterlambatan pengajuan klaim RSU HGA disebabkan karena faktor input dan proses.  Faktor input antara lain faktor man yaitu terkait jumlah dan kompetensi SDM, money yaitu ketersediaan dana pelatihan staf, method yaitu ketersediaan peraturan internal RS, dan machine yaitu sistem informasi RS. Sedangkan faktor proses antara lain kelengkapan dan ketepatan waktu pengisian resume medis, kurangnya melampirkan bukti penunjang berkas klaim, ketepatan pemberian kode penyakit dan prosedur, permintaan konfirmasi oleh verifikator BPJS Kesehatan terkait permasalahan medis dan koding, serta administrasi klaim. Peneliti menyarankan kepada manajemen RSU HGA untuk melakukan kajian ulang Analisis Beban Kerja (ABK) Unit Casemix dan penempatan posisi staf koder, meningkatkan kompetensi petugas melalui pelatihan baik internal maupun eksternal, pengembangan sistem informasi yang dimiliki oleh rumah sakit untuk keperluan sosialisasi, monitoring dan evaluasi terkait pengelolaan klaim BPJS Kesehatan, mengembangkan kebijakan pemberian reward dan punishment kepada dokter spesialis, serta mengimplementasikan manajemen risiko SIMRS. Temuan penelitian ini diharapkan dapat memberikan sumbangan dalam pengembangan kebijakan pengelolaan klaim BPJS Kesehatan di RSU HGA.

---

This research was motivated by the occurrence  of pending claims of  BPJS Kesehatan inpatients at Hasanah Graha Afiah General Hospital (RSU HGA) in the service month of January to December 2022 as many as 493 files from a total of 5,603 files (8.8%). The total bills that experienced delays in claim payment amounted to Rp3,924,719,300 from the total submitted Rp27,912,112,900 (14.06%). The occurrence of pending claims  at HGA Hospital should not occur or can be minimized if claims management can be managed properly. Therefore, this study aims to identify the causes  of pending claims of  BPJS Kesehatan inpatients at HGA General Hospital, as well as provide alternative solutions for managing BPJS Kesehatan inpatient claims at HGA General Hospital. This research is a case study research with a qualitative approach. Data collection was carried out at the Casemix Unit, Inpatient Installation, and Medical Record Installation of HGA Hospital, from April to May 2023. Data sources include primary data and secondary data. Primary data are taken by means of in-depth interviews and observations, while secondary data through document review and literature review. The results showed a picture of pending claims for BPJS Kesehatan inpatients at HGA Hospital in 2022, including those  related to filling out medical resumes (33.1%), BPJS Kesehatan confirmation requests related to medical problems and coding (33.1%), incomplete claim support files (17.6%), inaccuracy in providing medical action codes (3.6%), primary (2.8%) and secondary (2.1%) diagnoses, claims administration discrepancies (3.5%), and outbreak cases claimed to BPJS Kesehatan (4.2%). There was a delay in submitting BPJS Kesehatan claims by HGA Hospital to BPJS Kesehatan with an average delay of 5.7 days. Pending claims and  delays in submitting HGA hospital claims are caused by input and process factors.  Input factors include man factors, namely related to the number and competence of human resources, money, namely the availability of  staff training funds, methods, namely the availability of  internal hospital regulations, and machines, namely hospital information systems. Meanwhile, process factors include the completeness and timeliness of filling out medical resumes, the lack of attaching supporting evidence for claim files, the accuracy of providing disease codes and procedures, requests for confirmation by BPJS Kesehatan verifiers related to medical problems and coding, and claim administration. The researcher suggested to the management of HGA Hospital to conduct a review of the Workload Analysis (ABK) of the Casemix Unit and the placement of coder staff positions, improve the competence of officers through training both internal and external, develop information systems owned by the hospital for socialization, monitoring and evaluation purposes related to BPJS Kesehatan claim management, develop reward and punishment policies to specialists, as well as implementing SIMRS risk management. The findings of this research are expected to contribute to the development of BPJS Kesehatan claim management policies at HGA General Hospital."

"Bagi pasien rumah sakit, pelayanan kesehatan yang berkualitas tidak hanya dirasakandengan sembuhnya dari penyakit secara fisik namun juga menyangkut kepuasan pasienterhadap sikap, pengetahuan dan keterampilan tenaga kesehatan dalam memberikanpelayanan serta tersedianya sarana dan prasarana yang memadai. Pasien akan puasapabila layanan yang diterimanya setidaknya sama atau melampaui harapan pasien.Sedangkan pasien merasa tidak puas apabila layanan yang diterimanya tidak sesuaidengan harapan pasien. Berdasarkan data capaian indikator mutu di Rumah Sakit BaktiTimah (RSBT) Mentok Tahun 2022, terdapat beberapa indikator mutu yang belummencapai target. Selain itu angka kunjungan pasien JKN di instalasi rawat jalan RSBTMentok Tahun 2020-2022 juga mengalami penurunan. Tujuan penelitian ini adalah untukmengetahui gambaran kepuasan pasien dan gambaran minat kunjungan ulang pada pasienJKN di instalasi rawat jalan RSBT Mentok Tahun 2023. Desain penelitian ini adalahCross Sectional dengan jumlah sampel sebanyak 120 orang. Analisis statistikmenggunakan uji Chi Square atau uji Fisher Exact. Berdasarkan uji statistik untukmelihat hubungan karakteristik responden dengan minat kunjungan ulang didapat hasilseluruh karakteristik responden memiliki p value > 0,05 yang artinya tidak ada hubunganyang signifikan antara karakteristik responden dengan minat kunjungan ulang. Sedangkanhasil uji statistik antara kepuasan responden pada dimensi Tangibles dengan minatkunjungan ulang diketahui p value > 0,05 yang artinya tidak ada hubungan yangsignifikan antara kepuasan responden pada dimensi Tangibless dengan minat kunjunganulang. Dan hasil uji statistik antara kepuasan responden pada dimensi Reliability,Responsiveness, Assurance dan Emphaty dengan minat kunjungan ulang diketahui pvalue ≤ 0,05 yang artinya ada hubungan yang signifikan antara kepuasan responden padadimensi Reliability, Responsiveness, Assurance dan Emphaty dengan minat kunjunganulang. Hubungan kepuasan pasien secara keseluruhan didapat hasil p value ≤ 0,05 yangartinya ada hubungan yang signifikan antara kepuasan pasien dengan minat kunjunganulang. Hasil pemetaan unsur pelayanan pada diagram Kartesius didapat hasil 5 (lima)unsur pelayanan berada pada kuadran A yang artinya menjadi prioritas utama untukdilakukan upaya perbaikan. Kelima unsur pelayanan tersebut yaitu kondisi ruang tunggupasien, ketersediaan alat kesehatan, ketersediaan jenis pemeriksaan di laboratorium,ketersediaan obat di instalasi farmasi rumah sakit dan kehadiran dokter sesuai jadwalpelayanan. Oleh karena itu pihak RSBT Mentok harus lebih memperhatikan unsur-unsurpelayanan yang belum memberikan kepuasan maksimal kepada pasien

---

For hospital patients, quality health services are not only felt by recovering from physical

illness but also regarding patient satisfaction with the attitudes, knowledge and skills of

health workers in providing services and the availability of adequate facilities and

infrastructure. Patients will be satisfied if the service they receive at least equals or

exceeds patient expectations. Meanwhile, the patient feels dissatisfied if the service he

receives does not match the patient's expectations. Based on the achievement data of

quality indicators at Bakti Timah Mentok Hospital in 2022, there are several quality

indicators that have not reached the target. In addition, the number of JKN patient visits

at the outpatient installation at Bakti Timah Mentok Hospital in 2020-2022 has also

decreased. The purpose of this study was to describe patient satisfaction and interest in

revisiting JKN patients at the outpatient installation at Bakti Timah Mentok Hospital in

2023. The study design was cross sectional with a sample size of 120 people. Statistical

analysis using Chi Square test or Fisher Exact test. Based on statistical tests to see the

relationship between the characteristics of the respondents and the interest in repeat

visits, it was found that all of the characteristics of the respondents had p value > 0.05,

which means that there was no significant relationship between the characteristics of the

respondents and the interest in repeat visits. While the results of statistical tests between

respondents' satisfaction on the Tangibles dimension and intention to revisit, it is known

that p value > 0.05, which means that there is no significant relationship between

respondent's satisfaction on the Tangibles dimension and intention to revisit. And the

results of statistical tests between respondents' satisfaction on the dimensions of

Reliability, Responsiveness, Assurance and Empathy with interest in repeat visits are

known to be p value ≤ 0.05, which means that there is a significant relationship between

respondents' satisfaction in the dimensions of Reliability, Responsiveness, Assurance and

Empathy with interest in repeat visits. The relationship between patient satisfaction as a

whole resulted in p value ≤ 0.05, which means that there is a significant relationship

between patient satisfaction and interest in repeat visits. The results of the mapping of

service elements in the Cartesian diagram show that 5 (five) service elements are in

quadrant A, which means they are a top priority for improvement efforts. The five

elements of service are the condition of the patient's waiting room, the availability of

medical devices, the availability of types of laboratory examinations, the availability of

drugs in the hospital pharmacy installation and the presence of doctors according to the

service schedule. Therefore, the Bakti Timah Mentok Hospital must pay more attention

to service elements that have not provided maximum satisfaction to patients."

"Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 mengamanatkan setiap orang berhak atas jaminan sosial melalui Sistem Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) menuju Universal Health Coverage (UHC) pada tahun 2019. Sistem pembayaran kepada rumah sakit pada JKN melalui tarif Indonesian-Case Based Groups (INA-CBGs) melalui suatu sistem manajemen klaim dimana setiap kendala bisa menyebabkan tertundanya pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan dan mempengaruhi pendapatan rumah sakit. Kelangsungan keuangan fasilitas kesehatan sangat tergantung dari sistem manajemen klaim yang efektif. Rumah Sakit Umum Daerah Jati Padang sebagai Badan Layanan Umum Daerah perlu melakukan pengelolaan keuangan secara baik sehingga pelayanan kesehatan pada masyarakat dapat berjalan dengan baik. Salah satu sumber pendapatan jasa layanan BLUD adalah melalui pembayaran klaim BPJS Kesehatan. Terjadinya pending dalam pembayaran klaim pasien BPJS Kesehatan di RSUD Jati Padang mengakibatkan pendapatan jasa layanan rumah sakit terganggu.Tujuan penelitian adalah untuk menganalisis penyebab pending claims BPJS Kesehatan ditinjau dengan pendekatan sistem yaitu faktor input (Man, Method, Money, Material, Machine), faktor proses, output (pending claims). Penelitian ini merupakan penelitian kualititatif. Pengumpulan data dilakukan melalui telaah dokumen dan wawancara mendalam.Hasil penelitian menunjukkan adanya penyebab pending claims yang disebabkan oleh faktor input (Man, Method, Money, Material, Machine), proses dan output. Salah satu penyebab adalah pengisian resume medis yang tidak sesuai (output), disebabkan karena pengisian resume medis terlambat dan ketidaksesuaian isi resume medis (proses) yang diakibatkan oleh faktor input (Man, Method, Money, Material, Machine). Gambaran pending claims (output) di RSUD Jati Padang adalah karena ketidaksesuaian Administrasi Klaim (17.89%), pengisian resume medis (57.51%), ketidaklengkapan berkas penunjang klaim (13.42%), konfirmasi coding diagnosa dan prosedur (8.95%) dan konfirmasi grouping (2.24%). Pengajuan klaim kepada BPJS Kesehatan selalu dilakukan diatas tanggal 5, dengan rata- rata keterlambatan 6.6 hari. Total jumlah berkas klaim BPJS Kesehatan bulan Januari-September 2018 yang disetujui pada tahap 1 adalah sebesar 3759 berkas (92.36%) dengan total tagihan yang disetujui Rp 1.180.532.000 (74.38%). Diperlukan strategi dari manajemen rumah sakit untuk dapat mencegah dan mengurangi pending claims. Salah satunya dengan pemberian remunerasi kepada dokter spesialis, penyusunan Panduan Praktik Klinis dan kelengkapan SOP terkait adminitrasi klaim, adanya monitoring evaluasi berkala mengenai permasalahan proses klaim BPJS.

---

The Indonesian Act No. 40 of 2004 mandates that everyone has the right to social security through the Indonesian National Health Insurance (JKN) in achieving Universal Health Coverage (UHC) in 2019. On JKN, the payment system to hospitals on JKN is set with Indonesian-Case Based Groups (INA- CBGs) tariff, through claim management system where each problem can cause delays in claim payments by National Health Care Security and affect hospital income. The financial sustainability of health facilities is highly dependent on an effective claim management system. Rumah Sakit Umum Daerah Jati Padang as a Regional Public Service Agency needs to manage financial management effectively so that health services delivery is well-provided. One of financial source for RSUD Jati Padang is through National Health Care Security claims payment. Every pending claim will be resulted in disrupted hospital revenue.

This research objective was to analyze causes factors of National Health Care Security pending claims using the system approach, which are input factors (Man, Method, Money, Material, Machine), process factors, output (pending claims). This research is a qualitative study. Data is collected with document review and in-depth interviews.

The results showed that there were causes of pending claims caused by input factors (Man, Method, Money, Material, Machine), process and output. One of the causes is improper medical resume filling (output), caused by delay in filling in medical resume and incompatibility of medical resume content (process) and triggered by input factors (Man, Method, Money, Material). The description of pending claims (output) at Jati Padang Hospital is due to discrepancies in claim administration (17.89%), filling in medical resumes (57.51%), incomplete claim support documents (13.42%), confirmation of diagnostic diagnoses and procedures (8.95%) and grouping confirmation (2.24%). National Health Care Security claims are submitted to National Health Care Security verificator pass the 5th, with an average delay of 6.6 days. The total number of National Health Care Security claim files for January-September 2018 approved firstly is 3759 files (92.36%) with the total bills approved at Rp. 1,180,532,000 (74.38%). Strategies are needed from hospital management to be able to prevent and reduce pending claims. One of them is by giving remuneration to specialists, preparation of Clinical Practice Guidelines and SOPs related to claim administration is conducted, hold periodic monitoring evaluations to monitor the claim managemant process."

"Dewan Jaminan Sosial Nasional (DJSN) akan mengimplementasikan kebijakan Kelas Rawat Inap Standar (KRIS) Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) mulai 1 Januari 2023 secara bertahap, untuk mewujudkan kesinambungan program JKN dan menjalankan amanah undang-undang SJSN dalam pemenuhan prinsip ekuitas. Kebijakan implementasi KRIS JKN akan berdampak pada tata kelola rumah sakit dan diperlukan penyesuaian sumber daya dan proses manajemen RS. RS Aisyiyah Bojonegoro berada di Kabupaten Bojonegoro yang cakupan UHC 98.76 %, merupakan RS swasta yang terbesar dan didominasi pasien JKN dengan BOR 67.79%. Penelitian ini bertujuan mengetahui gambaran kesiapan sumber daya, proses manajemen dan rencana tindak lanjut RS Aisyiyah Bojonegoro untuk implementasi KRIS JKN. Penelitian ini kualitatif dengan desain studi kasus. Pengumpulan data melalui observasi sarana dan prasana, telaah dokumen dan wawancara mendalam sembilan informan. Persentase pencapaian kesiapan sarana dan prasana Gedung Bi’r Ali untuk memenuhi 12 kriteria KRIS JKN sebesar 76% dan 8 kriteria masih perlu penyesuaian kebutuhan; kesiapan pendanaan belum sepenuhnya siap; para informan sudah memiliki pengetahuan terkait rencana implementasi KRIS JKN dan sikap yang mendukung implementasi KRIS JKN; kesiapan metode belum terpenuhi seluruhnya yaitu belum adanya SK Direktur pembentukan tim khusus persiapan KRIS JKN, proses re-akreditasi sedang berjalan dan pencapaian kepatuhan clinical pathway belum memenuhi standar. RS Aisyiyah Bojonegoro harus membentuk tim khusus untuk persiapan KRIS JKN, mematangkan persiapan re-akreditasi dan meningkatkan penerapan clinical pathway dan evaluasi kepatuhan terhadap clinical pathway yang telah ada.

---

The National Social Security Council (DJSN) will gradually implement the JKN KRIS policy starting January 1, 2023. The implementation of KRIS JKN will have an impact on hospital governance, the need to adjust the needs of hospital resources and management. Aisyiyah Bojonegoro Hospital is located in Bojonegoro Regency with 98.76% UHC, is the largest private hospital and dominated by JKN patients with BOR is 67.79%. This study aims to describe the readiness of resources, management processes and follow-up plans for Aisyiyah Bojonegoro Hospital for the KRIS JKN implementation. This study is qualitative with case study design. Collecting data through observation of facilities and infrastructure, review of documents and in-depth interviews. The percentage of readiness of the Bi'r Ali Building facilities and infrastructure for the JKN KRIS is 76% and 8 criteria still need to be adjusted to the needs; the funding readiness is not fully ready; the informants already have knowledge regarding the KRIS JKN implementation plan and attitudes that support the implementation of the JKN KRIS; the preparation of methods for the implementation of KRIS JKN has not been fully fulfilled, namely the absence of a Director's Decree for the formation of a special team for the preparation of KRIS JKN, the accreditation process is ongoing and applying the clinical path does not meet the standards. Aisyiyah Bojonegoro Hospital must form a special team to prepare for the JKN KRIS, finalize re-accreditation preparations and improve the application of clinical pathways and evaluate compliance with existing clinical pathways"

"Pemerintah Indonesia membentuk Jaminan Kesehatan Nasional yang diselenggarakan oleh Badan Penyelenggaran Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan untuk menjamin kesehatan warga negara Indonesia. Badan Penyelenggaran Jaminan Sosial Kesehatan selanjutnya bekerjasama dengan rumah sakit untuk mewujudkannya. Rumah Sakit Ummi Bogor adalah rumah sakit yang bekerjasama dengan BPJS kesehatan dan menerima dana pembayaran klaim dari tarif yang sudah ditetapkan BPJS Kesehatan berdasarkan berkas bukti pelayanan yang didapatkan pasien. Ketidaksesuaian hasil verifikasi klaim akan mengakibatkan klaim pending. RS Ummi Bogor merupakan RS tipe C yang sebagian besar pasiennya merupakan pasien BPJS, sehingga adanya klaim pending sangat berpengaruh terhadap cash flow rumah sakit terutama di unit rawat inap. Tujuan penelitian ini adalah untuk menganalisis penyebab klaim pending BPJS Kesehatan di unit rawat inap RS Ummi Bogor. Penelitian ini adalah penelitian kualitatif. Pengumpulan data dilakukan melalui wawancara mendalam dan telaah dokumen. Hasil penelitian menunjukan jumlah klaim pending di unit rawat inap pada bulan Maret sebesar 93 dari total 1412 berkas (6,58%) dengan biaya pending klaim sebesar Rp. 660.261.900. atau 11,37 % dari total biaya klaim layak. Klaim pending disebabkan oleh ketidaklengkapan berkas klaim, ketidaksesuaian resource (pemakaian obat dan indikasi rawat) dengan diagnosa, ketidaksesuaian tindakan medis dengan diagnosa, kesalahan koding, dan ketidaksesuaian pemeriksaan penunjang dengan diagnosa umum. Permasalahan utama adalah kurangya sosialisasi tentang peraturan terbaru BPJS kesehatan mengenai persyaratan penerimaan klaim kepada dokter yang memeriksa sehingga diperlukan sosialisasi, perekrutan dokter umum untuk menelaah kelengkapan berkas klaim, pelatihan coding untuk semua staff koder maupun rekam medis, membuat surat keputusan dari direksi yang mengatur waktu pemberian jasa medis kasus pasien klaim yang terpending, bridging sistem teknologi informatika  antara Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIM-RS) dengan e-klaim update kapasitas random excess memory untuk server dan database SIM-RS, dan monitoring serta evaluasi rutin untuk seluruh staf yang terlibat.

---

Indonesian Government established the National Health Insurance organized by Badan Penyelenggaran Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan to guarantee the health of Indonesian citizens. Badan Penyelenggaran Jaminan Sosial Kesehatan cooperates with hospitals to make it happen. Rumah Sakit Ummi Bogor is a hospital that cooperates with BPJS Kesehatan and receives claim payment funds from the rates set by BPJS Kesehatan based on the proof of service obtained by the patient. Inconsistencies in the results of claim verification will result in claims pending. Rumah Sakit Ummi Bogor is a type C hospital where most of the patients are BPJS patients, so that pending claims are very influential to the cash flow hospitals, especially in inpatient units. The purpose of this study is to analyze the causes of BPJS Kesehatan claims pending in the inpatient unit of . Rumah Sakit Ummi Bogor. This research is a qualitative study. Data collection was carried out through in-depth interviews and document review. The results of the study show that the number of claims pendingin the inpatient unit in March twere 93 files out of a total of 1412 (6.58%) with a claim pending fee of Rp. 660,261,900 or 11.37% of the total cost of claims received caused by incomplete claim files, resource discrepancies (use of drugs and indications for treatment) with diagnoses, discrepancies between medical procedures and diagnoses, errors in coding, and incompatibility of investigations with general diagnoses. The main problem is the lack of socialization regarding the latest BPJS Kesehatan regulations regarding the requirements for accepting claims to edoctors so that socialization is needed, recruiting general practitioners to review completeness of claim files, coding training for all coders and medical record staff, making a regulation from the directors that regulates the time of providing medical services for pending claims patient cases, bridging information technology system between management information system of hospital and e-claim, update RAM capacity for the management information system of hospital’s server and database, and routine monitoring and evaluation for all staff involved"