Hasil Pencarian  ::  Simpan CSV :: Kembali

"Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui gambaran persalinan operasi sesar pada pasien BPJS Kesehatan di Rumah Sakit X menurut faktor risiko yang mendorong terjadinya persalinan operasi sesar. Penelitian ini menggunakan jenis penelitian kuantitatif dengan metode cross sectional. Pendekatan secara kuantitatif menggunakan data sekunder yang didapatkan dari data rekam medis persalinan pada pasien BPJS Kesehatan di Rumah Sakit X, jumlah sampel sebanyak 240 responden. Faktor risiko pada ibu hamil meliputi umur ibu berisiko (< 21 tahun dan > 35 tahun) sebesar 28,8%, tinggi badan ibu berisiko (≤ 145 cm) sebesar 5,4%, jarak kehamilan berisiko (≤ 24 bulan) sebesar 25,4%, paritas yang berisiko (> 3 persalinan) sebesar 5%, graviditas yang berisiko (> 3 persalinan) sebesar 20,4%, proporsi ibu memiliki riwayat kegagalan kehamilan 22,9%, dan proporsi ibu memiliki riwayat operasi sesar sebesar 51,7%. Faktor risiko pada janin meliputi berat badan bayi berisiko (< 2500 dan > 4000 gram) sebesar 11,7%, proporsi denyut jantung janin tidak normal (< 120 dan > 160 kali/menit) sebesar 3,8%, umur kehamilan berisiko (< 37 dan ≥ 42 minggu) sebesar 5%, letak janin kondisi sungsang sebesar 5,8% dan kondisi lintang sebesar 2,9%. Kemudian, pasien BPJS Kesehatan di Rumah Sakit X yang memiliki faktor komplikasi obstetri 42,9%.

---

This study aims to determine the description of cesarean delivery in BPJS Health patients at Hospital X according to the risk factors that encourage cesarean delivery. This research uses quantitative research with cross sectional method. The quantitative approach uses secondary data obtained from medical records of childbirth in BPJS Health patients at Hospital X, the number of samples is 240 respondents. Risk factors for pregnant women include the age of the mother at risk (< 21 years and > 35 years) of 28.8%, the height of the mother at risk (≤ 145 cm) of 5.4%, the distance between pregnancy at risk (≤ 24 months) of 25, 4%, parity at risk (> 3 deliveries) by 5%, gravidity at risk (> 3 deliveries) by 20.4%, proportion of mothers having a history of pregnancy failure 22.9%, and proportion of mothers having a history of cesarean section 51, 7%. Risk factors for the fetus include at-risk baby weight (< 2500 and > 4000 grams) of 11.7%, proportion of abnormal fetal heart rate (< 120 and > 160 beats/minute) of 3.8%, gestational age at risk (< 37 and 42 weeks) by 5%, the position of the fetus in the breech condition by 5.8% and the latitude by 2.9%. Then, BPJS Health patients at Hospital X who have obstetric complications factors are 42.9%."

"Persalinan Caesar di Indonesia cenderung meningkat. Hasil Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) tahun 2017 menunjukkan prevalensi tindakan Caesar pada persalinan adalah 17%. Berdasarkan data diduga bahwa peningkatan persalinan Caesar terkait dengan peningkatan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Penelitian ini bertujuan untuk mendapatkan akurasi peran kepemilikan jaminan kesehatan terhadap pemilihan persalinan Caesar pada wanita umursubur (WUS) umur 15-49 tahun yang memiliki riwayat persalinan Caesar atau normal dalam kurun waktu lima tahun sebelum survei dengan menggunakan data sekunder SDKI 2017. Penelitian ini menggunakan analisis data dengan teknologi machine learning dengan analisa metode hierarki, metode k nearest neighbor dan regresi linier. Hasil penelitian mendapatkan pembentukan klaster optimal sebanyak 4. Didapatkan bahwa persalinan Caesar tertinggi berada pada klaster 2 yaitu Provinsi Jakarta, Bali dan Yogyakarta. Sedangkan penggunaan JKNterbesar berada pada klaster 1 sebesar 77%. Berdasarkan hasil grafik K nearest neigbor dan regresi linier didapatkan bahwa hipotesis ditolak sehingga penggunaan JKN tidak mempengaruhi penggunaan persalinan Caesar. Namun dalam penggunaannya KNN lebih baik dibandingkan regresi linier karena memiliki nilai RPSME lebih rendah. Hasil akurasi tertinggi didapatkan ketika nilai K= 16 yaitu sebesar 85.80% dengan nilai sensitivitas 99.80%.Maka disimpulkan bahwa dalam menganalisis persalinan Caesar dengan data SDKI 2017, KNN memiliki kemampuan 99.80% mendeteksi secara tepat yang merupakan ibu yang melakukan persalinan Caesar walaupun persalinan Caesar tidak dipengaruhi oleh penggunaan JKN.

---

Cesarean deliveries in Indonesia are increasing. The results of the 2017 Indonesia Demographic and Health Survey (IDHS) DHS showed the prevalence of cesarean delivery in labor is 17%. The data suggest that the increase in cesarean delivery is related to the increase in national health insurance. This study aims to obtain the accuracy of the role of ownership of health insurance on the choice of cesarean delivery in women of childbearing aged 15-49 years who have a history of cesarean delivery or normal in the five years prior to the survey using secondary data from the 2017 IDHS. data analysis using machine learning technology with hierarchical analysis method, k nearest neighbor method and linear regression. The results showed that the optimal klaster formation was 4. It was found that the highest cesarean delivery was in klaster 2, namely the provinces of Jakarta, Bali and Yogyakarta. Meanwhile, the largest use of JKN is in klaster 1 at 77%. Based on the results of the K nearest neigbor graph and linear regression, it was found that the hypothesis was rejected so that the use of JKN did not affect the use of cesarean delivery. However, in its use, KNN is better than linear regression because it has a lower RPSME value. The highest accuracy results are obtained when the K = 16 value is 85.80% with a sensitivity value of 99.80%.So it was concluded that in analyzing cesarean deliveries using the 2017 IDHS data, KNN had the ability to accurately detect 99.80% of mothers who had cesarean deliveries even though cesarean deliveries were not affected by the use of JKN."

"Di era JKN ini, rumah sakit dituntut harus efisien dalam mengendalikan biayalayanan agar tidak melebihi tarif INA CBGs dengan catatan mutu layanan harustetap terjaga dengan baik. Penelitian deskriptif kuantitatif ini bertujuanmenganalisis biaya berdasarkan tarif rumah sakit dan klaim INA CBGs padapasien peserta BPJS kasus sectio caesarea di RSUD dr. Doris Sylvanus padaJanuari sampai Agustus Tahun 2016. Berdasarkan hasil penelitian diketahui biaya yang tidak dibayar sesuai tarifrumah sakit sebesar Rp 1.708.663.354 42 . Biaya pelayanan persalinan sesarringan sesuai tarif rumah sakit pada kelas 1 sebesar Rp 10.267.710,-, kelas 2sebesar Rp 9.441.399,- dan kelas 3 sebesar Rp 8.591.730,-. Komponen biayatertinggi adalah biaya tindakan operasi. Sehingga perlu dilakukan kajian ulangtarif pelayanan Sectio caesarea.

---

In this National Health Insurance period, hospital ospitals are required to beefficient in controlling the cost of services so as not to exceed the tariff of INACBGs with the quality record of the service must be maintained properly. Thisquantitative descriptive study aims to analyze the cost of Sectio caesarea of BPJSparticipants based on hospital rates and INA CBGs rates in dr. Doris Sylvanusregional public hospital on January until August 2016.

The result revealed that the unpaid cost according to hospital rates is Rp1.708.663.354 42 . The cost of light cesarean delivery service according tohospital rates in grade 1 is Rp 10,267,710, , 2nd grade is Rp 9,441,399, and grade3rd is Rp 8,591,730, . The highest cost component is the cost of surgery. So it isnecessary to review the hospital rates of cesarean delivery service."

"Salah satu target SDG adalah menurunkan angka kematian ibu hingga 70 per 100.000. Namun di Indonesia, angka kematian ibu pada tahun 2015 masih mencapai 305 per 100.000. Kematian ibu dapat disebabkan pada saat persalinan. Persalinan sesar dapat dilakukan melalui metode sesar dalam kasus tertentu. Namun, persalinan sesar memiliki dampak negatif seperti morbiditas, mortalitas dan gangguan pada kehamilan berikutnya. Di Jakarta, proporsi persalinan sesar pada tahun 2017 mencapai 31%, sementara idealnya proporsi persalinan sesar berkisar diantara 10% - 15%. Oleh sebab itu, penelitian ini ingin melihat faktor yang berhubungan dengan persalinan sesar di Jakarta. Penelitian ini menggunakan desain studi cross – sectional dengan menggunakan data sekunder SDKI 2017. Hasil analisis menunjukan proporsi persalinan sesar di Jakarta mencapai 32.7%. Hasil analisis regresi menunjukan bahwa komplikasi persalinan dan pemeriksa kehamilan merupakan faktor yang berhubungan dengan persalinan melalui metode sesar. Pemeriksa kehamilan merupakan faktor dominan yang berhubungan dengan persalinan melalui metode sesar.

---

One of the SDG targets is to reduce maternal mortality to 70 per 100,000. However, in Indonesia, the maternal mortality rate in 2015 still reached 305 per 100,000. Maternal death can be caused at the time of delivery. Delivery can be done by cesarean method in certain cases. However, cesarean delivery has negative impacts such as morbidity, mortality and disruption in subsequent pregnancies. In Jakarta, the proportion of cesarean deliveries in 2017 reached 31%, while ideally the proportion of cesarean deliveries is between 10% - 15%. Therefore, this study wanted to examine the factors associated with cesarean delivery in Jakarta. This study uses a cross-sectional study design using secondary data from the 2017 IDHS. The results of the analysis show that the proportion of cesarean deliveries in Jakarta reaches 32.7%. The results of the regression analysis showed that the complications of childbirth and the pregnancy examiner were factors associated with delivery by cesarean method. Pregnancy check-up is the dominant factor associated with cesarean delivery."

"ABSTRAKTujuan Penelitian: Untuk melihat keakuratan koding diagnosis dan prosedur medis serta faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya perbedaan klaim INA CBGs RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo.Metode: Deskriptif observasional, simple random sampling, perhitungan kuantitatif menggunakan data retrospektif, data resume medis elektronik pasien.Hasil: Didapatkan 43% coding diagnosis utama oleh dokter tidak sesuai. 62% koding diagnosis sekunder DPJP tidak sesuai, namun mengalami perbaikan setelah dilakukan reseleksi dan entry data oleh coder sebesar 97%. Kesesuaian coding prosedur medis sebesar 98% dan 100% grouper yang sesuai, tapi masih ditemukan kesalahan coding dan severity level sebesar 27,7%. Akibat ketidaksesuaian coding dan grouping severity level menimbulkan kerugian Rp 584.099 per kasus pada tahun 2016, dan bila dihitung berdasarkan biaya riil terhadap klaim INA CBGs maka didapatkan selisih negatif yang jauh lebih besar yaitu Rp 17.263.241 per kasus.Kesimpulan: Penyebab kerugian klaim RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo diakibatkan ketidakcermatan dokter dalam penulisan resume medis elektronik dan coding, serta diperburuk oleh ketidaktelitian coder dalam melakukan reseleksi dan prosedur entry coding.

---

ABSTRACTObjective : To know the accuracy of diagnostic coding, medical procedures and factors affecting the difference in claims of hospital INA CBGs and BPJS HealthMethods: observational descriptive, simple random sampling methode,retrospective data sourced from patient's electronic medical resume .Results: 43% of the principal diagnosis codes were not appropriate. 62% of secondary diagnosis codes by Doctor are not appropriate, but improved to 97% after the reselection and data entry by the coder.The suitability of medical procedures coding reaches 98% and 100% accuracy of diagnosis grouping. However, there is still 27.7% cases of difference in severity level due to mismatch of coding and causing potential loss of Rp 584.099 IDR each case during period of 2016, If calculated based on the ratio of hospital real cost tariff to the INA CBGs claims, there will be a much larger negative difference of 17.263.241 IDR each case.Conclusion: Causes of negative claims (loss) of RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo with BPJS payments due to incompleteness in electronic medical resume input and bad coding standard, and continued with the coder s inaccuracy in reselection diagnosis and data entry that causes potential losses."

"Pemerintah Indonesia membentuk Jaminan Kesehatan Nasional yang diselenggarakan oleh Badan Penyelenggaran Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan untuk menjamin kesehatan warga negara Indonesia. Badan Penyelenggaran Jaminan Sosial Kesehatan selanjutnya bekerjasama dengan rumah sakit untuk mewujudkannya. Rumah Sakit Ummi Bogor adalah rumah sakit yang bekerjasama dengan BPJS kesehatan dan menerima dana pembayaran klaim dari tarif yang sudah ditetapkan BPJS Kesehatan berdasarkan berkas bukti pelayanan yang didapatkan pasien. Ketidaksesuaian hasil verifikasi klaim akan mengakibatkan klaim pending. RS Ummi Bogor merupakan RS tipe C yang sebagian besar pasiennya merupakan pasien BPJS, sehingga adanya klaim pending sangat berpengaruh terhadap cash flow rumah sakit terutama di unit rawat inap. Tujuan penelitian ini adalah untuk menganalisis penyebab klaim pending BPJS Kesehatan di unit rawat inap RS Ummi Bogor. Penelitian ini adalah penelitian kualitatif. Pengumpulan data dilakukan melalui wawancara mendalam dan telaah dokumen. Hasil penelitian menunjukan jumlah klaim pending di unit rawat inap pada bulan Maret sebesar 93 dari total 1412 berkas (6,58%) dengan biaya pending klaim sebesar Rp. 660.261.900. atau 11,37 % dari total biaya klaim layak. Klaim pending disebabkan oleh ketidaklengkapan berkas klaim, ketidaksesuaian resource (pemakaian obat dan indikasi rawat) dengan diagnosa, ketidaksesuaian tindakan medis dengan diagnosa, kesalahan koding, dan ketidaksesuaian pemeriksaan penunjang dengan diagnosa umum. Permasalahan utama adalah kurangya sosialisasi tentang peraturan terbaru BPJS kesehatan mengenai persyaratan penerimaan klaim kepada dokter yang memeriksa sehingga diperlukan sosialisasi, perekrutan dokter umum untuk menelaah kelengkapan berkas klaim, pelatihan coding untuk semua staff koder maupun rekam medis, membuat surat keputusan dari direksi yang mengatur waktu pemberian jasa medis kasus pasien klaim yang terpending, bridging sistem teknologi informatika  antara Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIM-RS) dengan e-klaim update kapasitas random excess memory untuk server dan database SIM-RS, dan monitoring serta evaluasi rutin untuk seluruh staf yang terlibat.

---

Indonesian Government established the National Health Insurance organized by Badan Penyelenggaran Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan to guarantee the health of Indonesian citizens. Badan Penyelenggaran Jaminan Sosial Kesehatan cooperates with hospitals to make it happen. Rumah Sakit Ummi Bogor is a hospital that cooperates with BPJS Kesehatan and receives claim payment funds from the rates set by BPJS Kesehatan based on the proof of service obtained by the patient. Inconsistencies in the results of claim verification will result in claims pending. Rumah Sakit Ummi Bogor is a type C hospital where most of the patients are BPJS patients, so that pending claims are very influential to the cash flow hospitals, especially in inpatient units. The purpose of this study is to analyze the causes of BPJS Kesehatan claims pending in the inpatient unit of . Rumah Sakit Ummi Bogor. This research is a qualitative study. Data collection was carried out through in-depth interviews and document review. The results of the study show that the number of claims pendingin the inpatient unit in March twere 93 files out of a total of 1412 (6.58%) with a claim pending fee of Rp. 660,261,900 or 11.37% of the total cost of claims received caused by incomplete claim files, resource discrepancies (use of drugs and indications for treatment) with diagnoses, discrepancies between medical procedures and diagnoses, errors in coding, and incompatibility of investigations with general diagnoses. The main problem is the lack of socialization regarding the latest BPJS Kesehatan regulations regarding the requirements for accepting claims to edoctors so that socialization is needed, recruiting general practitioners to review completeness of claim files, coding training for all coders and medical record staff, making a regulation from the directors that regulates the time of providing medical services for pending claims patient cases, bridging information technology system between management information system of hospital and e-claim, update RAM capacity for the management information system of hospital’s server and database, and routine monitoring and evaluation for all staff involved"

"Pola pembayaran pelayanan persalinan pervaginam normal yang dibayarkan oleh BPJS Kesehatan adalah dengan cara nonkapitasi yakni sebesar Rp.600.000. Fasilitas Kesehatan sebagai mitra kerja BPJS Kesehatan diharuskan memberikan pelayanan kesehatan sesuai perjanjian kerjasama dan tanpa menarik iur-biaya. Penarikan iur-biaya yang dilakukan oleh fasilitas pelayanan kesehatan mitra kerja BPJS merupakan salah satu tindakan kecurangan (fraud). Penelitian ini dilakukan dengan metode kualitatif. Hasil penelitian menemukan bahwa faktor kebutuhan finansial menjadi pendorong bagi klinik mitra kerja BPJS Kesehatan untuk menarik iur biaya pada peserta BPJS Kesehatan. Pegawasan yang dilakukan oleh BPJS Kesehatan, DinKes, serta Kementrian Kesehatan belum dilakukan secara optimal dan penggunaan sanksi seperti yang tertuang didalam PMK No. 36 Tahun 2015 juga belum dilakukan sepenuhnya. Berdasarkan hasil tersebut penulis menyarankan untuk dilakukannya analisis unit cost terkait pelayanan persalinan pervaginam normal dan ditingkatkannya pengawasan oleh BPJS Kesehatan dan semua pihak yang terkait untuk menjamin fasilitas pelayanan kesehatan sebagai mitra kerja BPJS Kesehatan memberikan pelayanan yang bermutu dan sesuai dengan peraturan yang telah ditetapkan.

---

The pattern of a normal vaginal delivery service payments paid by BPJS is by nonkapitasi which amounted to 600,000. Health Facility as partners BPJS required to provide appropriate health services cooperation agreement and without cost-sharing. Cost-sharing withdrawals carried out by health care facilities BPJS partners is one act of fraud (fraud). This research was conducted using qualitative method. The research found that the factor of financial needs become the driving force for the clinic BPJS partners to attract participants BPJS cost sharing on health. Supervision conducted by BPJS Health, Health Office, and the Ministry of Health is not optimal and the use of sanctions as stipulated in the Regulation of Healt Minister No. 36 2015 has not been done completely. Based on these results the authors suggest to do the analysis of the unit cost of service related to normal delivery and increased supervision by BPJS Health and all parties concerned to ensure the health care facility as a partner BPJS provide quality services and in accordance with the prescribed rules."

"Skripsi ini membahas gambaran serta hubungan umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, dan status kepesertaan dengan kepuasan pasien peserta BPJS Kesehatan terhadap pelayanan kesehatan rawat jalan Rumah Sakit Palang Merah Indonesia Bogor. Rancangan penelitian adalah deskriptif kuantitatif dengan pendekatan potong lintang. Pengumpulan data dilakukan melalui kuesioner dan analisis data dilakukan dengan menggunakan analisis univariat dan bivariat uji Chi-Square. Hasil penelitian menggambarkan kepuasan pasien sebesar 93,9% dan menunjukkan adanya hubungan yang bermakna antara umur, pekerjaan, dan status kepesertaan,dengan kepuasan pasien.

---

The focus of this study is descibe and discusses an overview as well as the relationship of age, sex, education, employment, and membership status with BPJS Kesehatan patient satisfaction to outpatient healthcare of Palang Merah Indonesia Hospital Bogor. The study design is descriptive quantitative with cross sectional approach. Data was collected by questionaires, they were analyzed by univariate and bivariate Chi-Squaretest. The result of this research shows that 93,9% of the patient are satisfied with hospital service. Beside, there is a significant realtionship between age, employment, and membership status,withpatient satisfaction."

"Rumah sakit memiliki tujuan memberikan pelayanan yang merata tanpa memandang status ekonomi, untuk pemerataan pemberian layanan dan kemudian pemerintah membentuk JKN yang selanjutnya dikelola oleh BPJS kesehatan. Pasien peserta BPJS yang sudah dilayani akan dilakukan penagihan klaim kepada BPJS. Apabila berkas klaim yang diterima BPJS tidak lengkap maka pembayaran akan ditunda sampai rumah sakit melengkapi adanya kesepakatan antar  rumah sakit dan BPJS. Penelitian ini merupakan penelitian observasional atau non-eksperimental dengan menggunakan metode kualitatif melalui telaah dokumen berkas klaim pending tahun 2021 dan wawancara mendalam terhadap informan yang bertujuan untuk memperoleh informasi mengenai faktor penyebab klaim pending di Rumah Sakit Ibu dan Anak Nabasa tahun 2021. Hasil dari penelitian ini adalah dari total 5380 klaim yang diajukan, ada 1599 kasus klaim pending. Dari hasil penelitian juga didapatkan ada tujuh faktor penyebab klaim pending dan tiga kasus terbanyak adalah resume medis tidak lengkap, koding tidak sesuai serta konfirmasi USG pada rawat jalan. Penyebab kasus klaim pending tersebut karena tidak ada pengecekan dahulu berkas klaim sebelum berkas tersebut diajukan, human error, serta petugas koder dan verifikator rumah sakit yang tidak kompeten.

---

The hospital aims to provide equal services regardless of economic status, leading to establishment of the National Health Insurance (JKN) managed by the Health Insurance Administration Agency (BPJS Kesehatan). Patients who are participants of BPJS will have their claims billed to BPJS after receiving treatment. If the claim documents obtained by BPJS are incomplete, the payment will be postponed until the hospital completes the necessary agreement between the hospital and BPJS. This research is an observational or non-experimental study conducted using qualitative methods through the review of claim document files pending in 2021 and in-depth interviews with informants. The goal is to obtain information about the factors causing pending claims at the Nabasa Mother and Child Hospital in 2021. The results of this study show that out of a total of 5,380 claims submitted, there were 1,599 cases of pending lawsuits. The research also identified seven factors causing pending claims, with the top three being incomplete medical resumes, incorrect coding, and lack of confirmation for outpatient ultrasound examinations (USG). The causes of these pending claim cases are attributed to the need for prior verification of claim documents before submission, human error, and incompetent hospital coders and verifiers."

"Penelitian ini dilatarbelakangi adanya kejadian pending claims pasien rawat inap BPJS Kesehatan di Rumah Sakit Umum Hasanah Graha Afiah (RSU HGA) pada bulan pelayanan Januari hingga Desember 2022 sebanyak 493 berkas dari total pengajuan 5.603 berkas (8,8%). Adapun total tagihan yang mengalami penundaan pembayaran klaim sebesar Rp3.924.719.300 dari total yang diajukan Rp27.912.112.900 (14,06%). Kejadian pending claims di RSU HGA seharusnya tidak terjadi atau dapat diminimalisir apabila pengelolaan klaim dapat dikelola dengan baik. Oleh karena itu, penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi penyebab pending claims pasien rawat inap BPJS kesehatan di RSU HGA, serta memberikan alternatif solusi pengelolaan klaim pasien rawat inap BPJS Kesehatan di RSU HGA. Penelitian ini merupakan penelitian studi kasus dengan pendekatan kualitatif. Pengumpulan data dilakukan di Unit Casemix, Instalasi Rawat Inap, dan Instalasi Rekam Medik RSU HGA, pada bulan April hingga Mei 2023. Sumber data meliputi data primer dan data sekunder. Data primer diambil dengan cara wawancara mendalam dan observasi, sedangkan data sekunder melalui telaah dokumen dan telaah literatur. Hasil penelitian menunjukkan gambaran pending claims pasien rawat inap BPJS Kesehatan di RSU HGA pada tahun 2022 antara lain terkait pengisian resume medis (33,1%), permintaan konfirmasi BPJS Kesehatan terkait masalah medis dan koding (33,1%), ketidaklengkapan berkas penunjang klaim (17,6%), ketidaktepatan pemberian kode tindakan medis (3,6%), diagnosis primer (2,8%) dan sekunder (2,1%), ketidaksesuain administrasi klaim (3,5%), serta kasus KLB yang diklaimkan ke BPJS Kesehatan (4,2%). Terjadinya keterlambatan dalam pengajuan klaim BPJS Kesehatan oleh RSU HGA kepada BPJS Kesehatan dengan rata-rata keterlambatan 5,7 hari. Pending claims dan keterlambatan pengajuan klaim RSU HGA disebabkan karena faktor input dan proses.  Faktor input antara lain faktor man yaitu terkait jumlah dan kompetensi SDM, money yaitu ketersediaan dana pelatihan staf, method yaitu ketersediaan peraturan internal RS, dan machine yaitu sistem informasi RS. Sedangkan faktor proses antara lain kelengkapan dan ketepatan waktu pengisian resume medis, kurangnya melampirkan bukti penunjang berkas klaim, ketepatan pemberian kode penyakit dan prosedur, permintaan konfirmasi oleh verifikator BPJS Kesehatan terkait permasalahan medis dan koding, serta administrasi klaim. Peneliti menyarankan kepada manajemen RSU HGA untuk melakukan kajian ulang Analisis Beban Kerja (ABK) Unit Casemix dan penempatan posisi staf koder, meningkatkan kompetensi petugas melalui pelatihan baik internal maupun eksternal, pengembangan sistem informasi yang dimiliki oleh rumah sakit untuk keperluan sosialisasi, monitoring dan evaluasi terkait pengelolaan klaim BPJS Kesehatan, mengembangkan kebijakan pemberian reward dan punishment kepada dokter spesialis, serta mengimplementasikan manajemen risiko SIMRS. Temuan penelitian ini diharapkan dapat memberikan sumbangan dalam pengembangan kebijakan pengelolaan klaim BPJS Kesehatan di RSU HGA.

---

This research was motivated by the occurrence  of pending claims of  BPJS Kesehatan inpatients at Hasanah Graha Afiah General Hospital (RSU HGA) in the service month of January to December 2022 as many as 493 files from a total of 5,603 files (8.8%). The total bills that experienced delays in claim payment amounted to Rp3,924,719,300 from the total submitted Rp27,912,112,900 (14.06%). The occurrence of pending claims  at HGA Hospital should not occur or can be minimized if claims management can be managed properly. Therefore, this study aims to identify the causes  of pending claims of  BPJS Kesehatan inpatients at HGA General Hospital, as well as provide alternative solutions for managing BPJS Kesehatan inpatient claims at HGA General Hospital. This research is a case study research with a qualitative approach. Data collection was carried out at the Casemix Unit, Inpatient Installation, and Medical Record Installation of HGA Hospital, from April to May 2023. Data sources include primary data and secondary data. Primary data are taken by means of in-depth interviews and observations, while secondary data through document review and literature review. The results showed a picture of pending claims for BPJS Kesehatan inpatients at HGA Hospital in 2022, including those  related to filling out medical resumes (33.1%), BPJS Kesehatan confirmation requests related to medical problems and coding (33.1%), incomplete claim support files (17.6%), inaccuracy in providing medical action codes (3.6%), primary (2.8%) and secondary (2.1%) diagnoses, claims administration discrepancies (3.5%), and outbreak cases claimed to BPJS Kesehatan (4.2%). There was a delay in submitting BPJS Kesehatan claims by HGA Hospital to BPJS Kesehatan with an average delay of 5.7 days. Pending claims and  delays in submitting HGA hospital claims are caused by input and process factors.  Input factors include man factors, namely related to the number and competence of human resources, money, namely the availability of  staff training funds, methods, namely the availability of  internal hospital regulations, and machines, namely hospital information systems. Meanwhile, process factors include the completeness and timeliness of filling out medical resumes, the lack of attaching supporting evidence for claim files, the accuracy of providing disease codes and procedures, requests for confirmation by BPJS Kesehatan verifiers related to medical problems and coding, and claim administration. The researcher suggested to the management of HGA Hospital to conduct a review of the Workload Analysis (ABK) of the Casemix Unit and the placement of coder staff positions, improve the competence of officers through training both internal and external, develop information systems owned by the hospital for socialization, monitoring and evaluation purposes related to BPJS Kesehatan claim management, develop reward and punishment policies to specialists, as well as implementing SIMRS risk management. The findings of this research are expected to contribute to the development of BPJS Kesehatan claim management policies at HGA General Hospital."