Hasil Pencarian  ::  Simpan CSV :: Kembali

"Faktor manusia atau human factor memiliki kontribusi terbesar pada kecelakaan pesawat, sedangkan perilaku tidak aman atau unsafe acts dari personel perawatan pesawat menjadi salah satu contributor pada faktor manusia atau human error. Namun kesalahan manusia atau perilaku tindakan yang tidak aman juga dapat dipengaruhi oleh faktor-faktor lain seperti lingkungan eksternal, pengaruh organisasi, supervisor yang tidak aman, dan prasyarat tindakan tidak aman sebagai keadaan dalam Analisis Faktor Manusia dan Sistem Klasifikasi atau Human Factor Analysis and Classification System (HFACS). Penelitian ini bertujuan untuk mempelajari akar penyebab tindakan tidak aman dalam Personil Pemeliharaan Pesawat menggunakan Kerangka HFACS. Dengan menggunakan PLS-SEM untuk mengeksplorasi dampak positif dari masing-masing Lingkungan Eksternal, Pengaruh Organisasi, Pengawas yang Tidak Aman, dan Prasyarat tindakan tidak aman untuk tindakan yang tidak aman dari Personil Pemeliharaan Pesawat, survei kuesioner kuantitatif didistribusikan kepada 150 responden personel pemeliharaan pesawat. Hasil penelitian ini, prasyarat tindakan tidak aman memiliki dampak terbesar pada tindakan tidak aman atau unsafe acts. Kondisi lingkungan kerja tanpa suara, bau, dan pencahayaan yang lebih baik adalah penting untuk mencegah tindakan personil pemeliharaan pesawat yang tidak aman. Alat-alat yang memadai dan pengarahan kelompok rutin penting untuk memastikan bahwa personil perawatan pesawat siap untuk tugas yang ditugaskan. Hanggar khusus untuk pengecatan dan investasi untuk alat khusus yang diperlukan untuk melakukan perawatan tingkat lanjut dapat membantu mencegah kejadian yang tidak aman.

---

Human factor is the most contributing factor for aircraft accident and incident, aircraft maintenance personnel unsafe acts is one of contribution factor for human factor error. However human error or unsafe acts behavior could also affect by other factors such as external environment, organization influence, unsafe supervisor, and precondition of unsafe acts as the state in Human Factor Analysis and Classification System (HFACS). This research aims to study the root cause of unsafe acts in Aircraft Maintenance Personnel using Human Factor Analysis and Classification System (HFACS) Framework. Using PLS-SEM to exploratory the positive impact from each External Environment, Organization Influence, Unsafe Supervisor, and Precondition of unsafe acts to unsafe acts of Aircraft Maintenance Personnel, a quantitative questionnaire survey distributes to 150 respondent of aircraft maintenance personnel. The result of this study, the precondition of unsafe acts has the greatest impact on unsafe acts. The condition of the working environment with no noises, smells, and better lighting is important to prevent unsafe acts of aircraft maintenance personnel. Adequate tools and routine group briefing are important to ensure that aircraft maintenance personnel ready for the assigned task. Dedicated hangar for painting and investment for special tools needed to perform enhance maintenance could help to prevent unsafe events."

"Pendahuluan: Di dalam industri hulu migas, cedera tangan dan jari merupakan tantangan besar. Setidaknya 50% dari kasus cedera di dalam industri migas merupakan cedera tangan dan jari. Di beberapa perusahaan, proporsi tersebut dapat menjadi lebih besar. Dalam analisis yang pernah dilakukan terhadap kecelakaan di perusahaan anggota IOGP, lebih dari delapan puluh persen diakibatkan karena factor manusia, baik yang disebabkan oleh faktor pribadi ataupun faktor organisasi. Studi ini dilakukan untuk menganalisis factor manusia di dalam kasus cedera tangan dan jari yang teradi di PT. X sepanjang tahun 2014 hingga 2020 dengan menggunakan kerangka HFACS. Metode: Penelitian dengan metode deskriptif kualitatif dengan menggunakan data sekunder berupa data kasus cedera tangan dan jari di PT. X dari tahun 2014 hingga 2020. Hasil: Cedera tangan dan jari paling banyak disebabkan oleh skill-based errors dan routine violations. Kasus cedera yang diakibatkan skilled-based errors juga diperparah oleh pelanggaran aturan yang dilakukan bersama secara terus menerus (routine violations). Kondisi yang menjadi prekondisi dari tindakan tidak aman yang berkontribusi dalam cedera tangan dan jari paling banyak terkait crew/ resource management. berbagai faktor yang termasuk ke dalam kategori ini di antara lain komunikasi, koordinasi, perencanaan dan kerja tim yang mempengaruhi kinerja. Pengawasan yang tidak aman yang paling banyak terjadi adalah failed to correct known problems dan inadequate supervision. Inadequate supervision terkait dengan pengelolaan personil dan sumber daya termasuk pelatihan, panduan professional dan kepemimpinan operasional. Sedangkan failed to correct known problems terkait dengan kekurangan pada individu, peralatan, pelatihan atau area keselamatan lain “diketahui” oleh supervisor, namun dibiarkan tidak dikoreksi. Di level 4, pengaruh organisasi yang terbesar adalah Organisational Process. Organisational process adalah proses formal di mana visi sebuah organisasi dijalankan termasuk operasi, prosedur, dan kesalahan di antaranya.  Kesimpulan: Gambaran HFACS pada kasus cedera tangan dan jari di PT. X sejalan dengan gambaran umum HFACS yang ada dalam industri hulu migas, kecuali di level 2 yakni preconditions for unsafe acts. Sistem pembelajaran kejadian di PT. X masih dipengaruhi oleh teori domino dan belum mengintegrasikan konsep faktor manusia secara menyeluruh. Kerangka HFACS dapat membantu PT. X dalam menelaah lebih dalam defisiensi di dalam faktor manusia untuk dapat menetapkan tindakan perbaikan yang lebih tepat.

---

Introduction: Hand and finger injuries have always been major challenges in upstream oil and gas industry. At least 50% of injuries in upstream oil and gas impacting hand and fingers. In some companies, the proportion could be larger. More than 80% of incidents in IOGP members were caused by human factors, both personal and organizational factors. This study aims to analyze human factors in hand and finger injuries at PT. X by using HFACS framework.

Methodology: The study was conducted by applying qualitative descriptive analysis by using secondary data, investigation report of hand and finger injures from 2014 to 2020.

Results: Skill-based errors and routine violations contributed in most of hand and finger injuries in PT.X. Routine violations were found as aggravating factors in skill-based errors injuries/ crew resource management were dominating level 2, preconditions for unsafe acts, it consists of coordination, communication, planning and team work that impacting performance. Unsafe supervision that occurred the most are inadequate supervision and failed to correct known problems. Inadequate supervision related to personnel and resources management including trainings, professional guidance and operational leadership. Failed to correct known problems related to deficiencies in individual, equipment, training or the safety area “known” to supervisor but left uncorrected. In level 4, Organizational process was the weak chain of organizational influences. Organizational process is a formal process where organization’s vision is implemented on Site, including operations, procedures.

Conclusion: HFACS of hand and finger injuries in PT. X is in line with general HFACS description in upstream oil and gas industry, except for level 2, pre-conditions for unsafe acts. Learning from incident system in PT. X was still highly influenced by domino theory and has not yet integrated human factors. HFACS framework can help PT. X to dig deeper in human factors deficiencies in organization so PT. X can define more effective mitigation & preventive measures.  "

"ABSTRAKSkripsi ini membahas kasus kecelakaan Boeing 737-800 di Bandara Ngurah Rai, Bali tahun 2013 melalui investigasi HFACS Human Factors Analysis and Classification System . Tujuan penelitian ini untuk melihat kontribusi faktor manusia pada suatu kecelakaan di bidang aviasi. Penelitian ini adalah penelitian kualitatif dengan desain deskriptif. Hasil penelitian menyarankan upaya perbaikan terhadap faktor-faktor kontribusi kecelakaan seperti tindakan yang mengarah pada kecelakaan, pra-kondisi tidak aman, pengawasan yang kurang baik dan pengaruh organisasi.

---

ABSTRACTThe focus of this study is investigating Boeing 737 800 accident in Ngurah Rai International Airport, Bali, 2013 using HFACS Human Factors Analysis and Classification System . The purpose of this study is to understand contributing of human factors in aviation accidents. This research is qualitative descriptive interpretive. The researcher suggests that corrective effort to contributing factors of accident such as unsafe acts, precondition for unsafe act, unsafe supervision and organizational influences."

"Klub Motor X merupakan salah satu klub motor yang anggotanya tersebar di seluruh Indonesia, namun untuk penelitian kali ini hanya dibatasi wilayah Jabodetabek saja. Klub motor ini memiliki agenda rutin yaitu melakukan turing. Dalam perjalanan turing tersebut, ditemukan berbagai risiko yang dapat menimbulkan terjadinya kecelakaan. Meski tidak tercatat secara detail, diketahui telah ada kasus kecelakaan bahkan sampai memakan jiwa selama yang terjadi selama perjalanan turing. Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui gambaran risiko apa saja yang dapat menyebabkan terjadinya kecelakaan dengan menggunakan metode Human Factor Analysis Classification System (HFACS). Kemudian permasalahan terkait gegagalan dari sistem pertahanan HFACS yang banyak ditemukan adalah adverse physiological states, adverse mental states, personal readiness, routine violations, dan perceptual errors. Hasil analisis penelitian menyarankan tindakan perbaikan pada tingkat individu untuk kegagalan aktif dan tingkat organisasi untuk kegagalan laten guna mengurangi atau bahkan menghilangkan kesalahan-kesalahan yang telah teridentifikasi sehingga akan memperkuat ketahanan sistem terhadap terjadinya risiko kecelakaan.

---

Motorcycle Club X is a motorcycle club whose members are scattered throughout Indonesia, but for the present study is limited only Greater Jakarta area alone. The motorcycle club has a regular agenda is to do touring. In the course of touring, found a variety of risks that could lead to accidents. Although not recorded in detail, is known to have no accidents even to eat the souls during that occurred during the trip turing. This study was conducted to describe any risks that can cause accidents by using Human Factor Analysis Classification System (HFACS). Then the problems related gegagalan of HFACS defense system that are found are adverse physiological states, adverse mental states, personal readiness, routine violations, and perceptual errors. The analysis of research suggests corrective actions at the individual level for the failure of active and latent level of the organization for failure to reduce or even eliminate the errors that have been identified that will strengthen the resilience of the system against the risk of accidents."

"Human Factor Analysis and Classification System Framework merupakan suatu metode yang telah banyak digunakan untuk investigasi kecelakaan diberbagai bidang seperti penerbangan, pertambangan, kereta api, dan industri lainnya. Metode HFACS terdiri dari beberapa lapisan seperti organizational influences, unsafe leadership, precondition to unsafe act dan unsafe act. Di PT X sendiri belum pernah dilakukan investigasi kecelakaan menggunakan metode ini. Oleh karena itu penulis mencoba melakukan analisis kecelakaan di PT X yang terjadi selama tahun 2014. Dari hasil analisis yang dilakukan diketahui bahwa setiap level pada lapisan HFACS memiliki kelemahan-kelemahan yang perlu diperbaiki untuk memperkuat pertahanan.Unsafe act terdiri dari error dan violation. Kelemahan yang terdapat dalam error berupa skill based error yaitu kegagalan pengoperasian dan kontrol yang tidak benar, kesalahan navigasi dan persiapan dan pemeliharaan alat yang tidak memadai. Untuk Decision error yang menjadi kelemahan adalah berupa prosedur manuver yang tidak benar, gagal mengenali kondisi berbahaya dan penempatan peralatan dan material yang tidak benar. Perceptual error memiliki kelemahan berupa kesalahan memperkirakan jarak, ketinggian, kedalaman, berat dan kondisi permukaan. Sedangkan yang menjadi kelemahan pada Violation adalah berupa tingginya pelanggaran SOP, kegagalan mengamankan peralatan dan pelanggaran batas kecepatan.Kelemahan pada precondition to unsafe act yang terdiri dari environmental factor, condition of employee serta personal factor yaitu environmental factor berupa kondisi cuaca yang buruk, kondisi jalan tambang yang berbahaya, jalanan licin serta peralatan dan tools yang rusak. Sedangkan untuk condition of operator yaitu kurangnya kompetensi. Untuk personal factor yang menjadi kelemahan adalah komunikasi dan koordinasi bahaya yang buruk. Pada level unsafe leadership yang menjadi kelemahan terbesar terdapat pada elemen inadequate leadership yaitu berupa pengawasan pekerjaan yang tidak memadai serta kegagalan melakukan penilaian risiko. Level terakhir pada HFACS yaitu organizational influences dimana pada level ini yang menjadi kelemahan adalah berupa pelaksanaan kebijakan yang tidak konsisten serta manajemen feedback dari karyawan yang tidak memadai.

---

Human Factor Analysis and Classification System Framework is a method that has been commonly used to investigate accidents in every different sector such as aviation, mining, railway and other industry. HFACS method is consist of some sections like organizational influences, unsafe leadership, precondition to unsafe act and unsafe act. In PT X itself was never been doing accident investigation using this method. Therefore, the author try to analyze the accidents which happened in PT X during 2014. From the analysis result it?s been known that every level on HFACS layer has weaknesses which need to be improved to strengthen defences.Unsafe act is consist of error and violation. The weakness which are inside the error such as skill based error are inadvertent operation and incorrect control, navigational error, inadequate prepared and maintenance of equipment. For decision error the weakness are improperly of maneuver procedure, failure to recognize unsafe condition and improperly placement of equipment and material. Perceptual error has a weakness such as misjudgement of distance, height, depth, weight and surface condition. The weakness of violation is such as disregard of SOP, failure to secure equipment and violation of speed limit.The weaknees of precondition to unsafe act which is consist of environmental factor, condition of employee and personal factor, where environmental is like inclement weather condition, unsafe mining road, slippery road and defective of equipment and tools. For condition of operator is lack of competency. For personal factor, the thing which become the weakness ia about inadequate communication and coordination. At the unsafe leadership level the biggest weakness is on the inadequate leadership element which like inadequate monitoring of work and failure to conduct risk assessment. The last level of HFACS is organizational influences where at this level, the things which become the weakness is the inconcistency implementation of policyand inadequate feedback from employee to management."

"Skripsi ini membahas tentang analisis penyebab traffic accident yang terjadi sepanjang tahun 2012 di PT Pamapersada Nusantara Jobsite Kideco, Batu Kajang, Kalimantan Timur dengan menggunakan metode telaah data sekunder dan diklasifikasikan ke dalam Human Factor Analysis and Classification System for Mining Industry (HFACS-MI) untuk melihat faktor penyebab berkaitan dengan unsafe act, precondition of unsafe act, dan unsafe leadership. Hasil penelitian menunjukkan bahwa sebagian besar traffic accident terjadi karena unsafe act dan terdapat manifestasi juga dari precondition of unsafe act dan unsafe leadership. Faktor yang berpengaruh paling besar dalam traffic accident adalah skill-based error. Skill-based error ini sendiri merupakan manifestasi dari overconfidence para operator.

---

The focus of this study is to analyze traffic accident happened in 2012 in PT Pamapersada Nusantara Jobsite Kideco, Batu Kajang, Kalimantan Timur using secondary data analysis method and classify it into Human Factor Analysis and Classification System for Mining Industry (HFACS-MI) to overview causal factor linked to unsafe act, precondition of unsafe act, and unsafe leadership. The result of this study shows that most of traffic accident caused by unsafe act and there is manifestation from precondition of unsafe act and unsafe leadership. The most influential factor that causes traffic accident is skill-based error. This skill-based error itself is a manifestation from overconfidence of the operators."

"Industri pertambangan dipandang sebagai kategori industry dengan risiko tinggi. Jenis kecelakaan tambang lost time injury dan fatality merupakan kecelakaan dengan dampak major terhadap Grup Perusahaan X. Meskipun telah memiliki pedoman teknis pelaporan dan investigasi insiden serta dilakukan tindakan perbaikan, kecelakaan masih terus terjadi. Maka dari itu, penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi tren penyebab kecelakaan tambang dan kelemahan sistem pertahanan berdasarkan konsep Human Factors Analysis Classification System in Mining Industry (HFACS-MI) di Grup Perusahaan X tahun 2021-2022. Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif analitik dengan pendekatan semi kuantitatif. Hasil penelitian menunjukkan bahwa kelemahan sistem pertahanan active faiure yang sering ditemukan adalah tingkat unsafe acts kategori skill-based error. Sedangkan kelemahan sistem pertahanan latent failure yang sering ditemukan adalah tingkat unsafe leadership kategori inadequate leadership. Peneliti menyimpulkan bahwa masih banyak kelemahan pada sistem pertahanan active dan latent failure sehingga pencegahan kecelakaan masih belum optimal. Oleh karena itu, perlu dilakukan perbaikan di setiap tingkat sistem pertahanan, baik yang ditargetkan kepada individu maupun organisasi, agar kecelakaan dapat dicegah dan risiko kecelakaan dapat dikendalikan.

---

The mining industry has been viewed as a high-risk industry. Types of mining accidents, such as lost time injuries and fatalities, have a significant impact at both the individual and organizational levels. Despite Group Company X having technical guidelines for incident reporting and conducting investigations with corrective actions, accidents continue to occur. Therefore, this study aims to identify trends in the causal factors of mining accidents and find weaknesses in defense systems based on the Human Factors Analysis Classification System in the Mining Industry (HFACS-MI) method. This research method uses an analytical descriptive approach with a semi-quantitative method. The results show that the most common weakness in the active failure defense system is the occurrence of unsafe acts in the skill-based error category. Additionally, the most common weakness in the latent failure defense system is inadequate leadership in the leadership category. The study concludes that there are still numerous weaknesses in the active and latent failure defense systems, which hinder optimal accident prevention. Improvements need to be made at all levels of the defense system, targeting both individuals and organizations, to prevent accidents and effectively control the risk of accidents."

"Proses pekerjaan konstruksi suatu bangunan dalam kegiatan operasionalnya selalu terdapat potensi bahaya yang dapat mengancam tenaga kerja berupa kecelakaan kerja, kebakaran, bahan kimia, ledakan, wabah penyakit dan penyakit akibat kerja yang bisa terjadi sewaktu-waktu. Penelitian ini merupakan kajian mengenai upaya pencegahan kecelakaan kerja bidang konstruksi. Penelitian ini dilakukan pada proyek pembangunan Teaching Hospital Universitas Indonesia kampus Depok oleh kontraktor pembangunan PT WIKA pada kurun waktu awal juni 2015. Penelitian ini menggunakan desain penelitian cross sectional dengan menggunakan pendekatan kuantitatif dan di dukung dengan metode kualitatif yang dalam menganalisis mendalam mengenai upaya pencegahan kecelakaan kerja bidang konstruksi menggunakan pendekatan model Human Factor Analysis Classification System (HFACS). Adapun yang menjadi hasil penelitian adalah sebagai berikut: Pelaksanaan resources management, organizational climate dan organizational process pada tingkat organizational influences / pengaruh organisasi sudah tinggi pelaksanaannya oleh pihak manajemen. Pelanggaran pada kegiatan inadequate supervision, planned inappropriate operations, failed to correct problems dan supervisory violations pada tingkat unsafe supervision / pengawasan tidak selamat termasuk dalam kategori rendah. Upaya untuk mencegah terjadi kecelakaan kerja masih terdapat lubang / celah kegagalan yang dapat mempengaruhi risiko terjadi kecelakaan kerja yakni pada condition of operators masih terdapat sebesar 9,3 %, crew resources management sebesar 5,2 % dan personal readiness sebesar 4,1 %. Potensi tinggi terjadi kegagalan upaya pencegahan kecelakaan kerja yang disebabkan oleh tindakan errors di sebesar 8,2 %, tindakan pelanggaran sekitar 5,2 %. Penelitian ini merekomendasikan beberapa hal antara lain, merealisasikan program K3, menegakkan peraturan, kebijakan dan komitmen perusahaan,mengadakan pelatihan K3, menjaga konsistensi implementasi K3L, melakukan pengadaan APD yang sesuai standard, mengalokasikan pembiayaan K3L, mengadakan pelayanan kesehatan, dan membangun leadership value.

---

The process of building construction in the operations always any the potential hazard that can threaten the labor, such as occupational accidents, fire, chemicals, explosion, epidemic and occupational diseases that could occur at any time. This is a research study prevention construction workplace accidents. This study was perform on development projects Teaching Hospital, University of Indonesia campus in Depok by construction contractor PT WIKA during at June 2015. This study used cross sectional design with a quantitative approach and supported by qualitative methods, and for advance analyzing by using the model of Human Factor Analysis Classification System (HFACS). The results of this study are: Implementation of resources management, organizational climate and organizational process at the organizational influences have had implementating correctly by management. Infringement on the activities of inadequate supervision, planned Inappropriate operations, failed to correct problems and supervisory violations at the level of unsafe supervision is in the low category. Defense system for the prevention of occupational accidents is still a gap failures that can affect the risk of workplace accidents that occur on the condition of operators 9.3%, crew resources management 5.2% and 4.1% for personal readiness. High potential failure prevention of defense system for occupational accidents caused by errors 8.2%, and violations about 5.2%. Recommendation are: realize the HSE program, enforce regulations, policies and commitment of the company, HSE training, consistent for implementating HSE activities, procure appropriate PPE standards, HSE funding management, conduct the health services, and build leadership value."

"PT XYZ adalah perusahaan yang bergerak dibidang minyak dan gas, dimana memiliki anak perusahaan dengan karakteristik yang bervariasi. Karakteristik tersebut memunculkan risiko terjadinya kecelakaan kerja. Kasus kecelakaan kerja di PT XYZ selama 4 tahun terakhir meningkat. Penelitian ini dilakukan untuk untuk mengkaji kegagalan sistem pertahanan pada tingkat HFACS (Human Factor Analysis and Classification System) baik aktif maupun laten. Hasil penelitian ini menyebutkan bahwa fatality terjadi di tahun 2014 dengan lokasi insiden di onshore dan berada di Sumatera dan Sulawesi. Kemudian permasalahan terkait kegagalan dari sistem pertahanan HFACS yang banyak ditemukan adalah skill-based error, technological errors, coordination and communication, planned inappropriate operation, inadequate supervision, dan organizational process. Hasil analisis penelitian menyarankan tindakan perbaikan pada tingkat individu untuk kegagalan aktif dan tingkat organisasi untuk kegagalan laten untuk mengurangi atau menghilangkan kesalahan-kesalahan teridentifikasi sehingga akan memperkuat ketahanan sistem terhadap terjadinya kecelakaan.

---

XYZ is a company engaged in oil and gas, which has subsidiaries with varying characteristics. These characteristics raise the risk of accidents. Cases of occupational accidents in XYZ during the last 4 years increased. This study was conducted to assess the failure of the defense system at the level of HFACS (Human Factor Analysis and Classification System), both active and latent. Results of this study stated that the fatality occurred in 2014 with the incident at onshore locations and are located in Sumatra and Sulawesi. Then the problems related to the failure of the defense system HFACS that are found are skill-based errors, technological errors, coordination and communication, planned Inappropriate operation, inadequate supervision, and organizational process. The analysis of research suggests corrective actions at the individual level for the failure of active and latent level of the organization for failure to reduce or eliminate the errors identified so that it will strengthen the resilience of the system against accidents."

"PT XYZ adalah perusahaan yang bergerak dibidang pertambangan, dimana memiliki lokasi kerja yang tersebar di Indonesia dengan karakteristik yang bervariasi. Karakteristik tersebut yang dapat memunculkan risiko terjadinya kecelakaan kerja. Penelitian ini bertujuan untuk mendapatkan gambaran tentang sistem pertahanan dalam mencegah kecelakaan sesuai dengan kerangka pikir Swiss Cheese Model. Peneliti mengkaji kegagalan sistem pertahanan dengan menggunakan metode Human Factor Analysis and Classification System in Mining Industry (HFACS-MI). Hasil penelitian ini menyebutkan bahwa kasus cedera tangan dan jari masih terjadi dan kejadiannya cenderung berulang. Berdasarkan analisis yang dilakukan terhadap 33 kasus kecelakaan, permasalahan yang banyak ditemukan diantaranya adalah decisions errors, adverse mental states, coordination and communication, planned inappropriate operations, dan organization process. Dapat disimpulkan bahwa sistem pertahanan yang ada untuk mencegah kecelakaan masih belum optimal. Oleh karena itu, perlu dilakukan perbaikan sistem pertahanan, baik yang ditargetkan kepada individu maupun organisasi, agar risiko kecelakaan dapat dikendalikan.

---

XYZ is a company engaged in mining, which has several work sites in Indonesia with varied characteristics. This research aims to get an overview of the defense system in preventing accidents in accordance to the Swiss Cheese Model framework. This research examined the failure of the defense system by using the Human Factor Analysis and Classification System in Mining Industry (HFACS-MI) method. The result of this study mention that the case of hands and fingers injury still occurs. Based on the analysis of 33 cases of accident, the causes are mostly the decisions of errors, adverse mental states, coordination and communication, planned inappropriate operations, and organization process. It can be concluded that the defense system in XYZ company is still not optimal to prevent occupational accidents. Therefore, the defense system will need improvement, targeted to both individuals and organizations, so that the risk of accidents can be controlled."