Tugas khusus ini membahas tentang kejadian mati listrik yang mengakibatkan rusaknya vaksin di Puskesmas Wilayah Matraman. Pengkajian ini menggunakan fishbone diagram untuk menganalisis permasalahan secara jelas dengan mencatat semua faktor yang mempengaruhi rusaknya vaksin akibat mati listrik di Puskesmas Wilayah Matraman. Prioritas akar permasalahan yang dikaji dari segi petugas puskesmas, yaitu tidak adanya pembagian tugas kepada security dalam penanganan rantai dingin ketika kondisi darurat. Dari segi produk, alur pengelolaan rantai dingin terpusat pada petugas farmasi. Dari segi produk dalam menunjang penanganan vaksin dalam kondisi kedaruratan, SOP yang berlaku tidak efektif diterapkan diluar jam kerja petugas farmasi. Dari lingkungan, fasilitas yang menunjang penyimpanan produk rantai dingin tidak diperiksa secara berkala dan adanya keterbatasan sistem pemantauan suhu dengan sensor untuk mendeteksi adanya penyimpangan suhu. Penyesuaian SOP penanganan rantai dingin diluar jam kerja perlu dilakukan terhadap SOP yang sebelumnya.

---

This work practice report discusses the electricity blackout incident which resulted the destruction of vaccines at Matraman Regional Health Center. This study uses a fishbone diagram to analyze the problem clearly by recording all the factors that influence vaccine damage due to power outages at the Matraman Regional Health Center. The priority root of the problem studied by community health center officers is the lack of division of duties among security in handling the cold chain during emergencies. In terms of products, the flow of cold chain management stops with pharmacy officers. In terms of products to support the handling of vaccines in emergency conditions, the applicable SOPs are not effective when applied outside the working hours of pharmacy staff. From the environment, facilities that support the storage of cold chain products are not checked regularly and there is a limited temperature monitoring system with sensors to detect temperature deviations. Adjustments to the SOP for cold chain handling outside working hours need to be made to the previous SOP.