Pemantauan Terapi Obat (PTO) merupakan suatu kegiatan pelayanan farmasi klinik untuk memastikan terapi obat yang digunakan aman, efektif dan rasional yang mencakup pengkajian pemilihan obat, dosis, cara pemberian obat, respon terapi, reaksi obat yang tidak dikehendaki dan rekomendasi perubahan terapi. Masalah yang sering timbul dalam pengobatan terkait dengan pemberian obat yang kontraindikasi dengan kondisi pasien, cara pemberian obat yang tidak tepat, adanya interaksi antara 1 obat dengan obat lainnya atau pemberian dosis yang kurang tepat. Analisis DRP (Drug Related Problem) menggunakan metode PCNE (Pharmaceutical Care Network Europe) dan kemudian merekomendasikan penyelesaian DRP kepada DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pelayanan). Pemantauan terapi obat (PTO) dilakukan pada pasien Tn.D.L., umur 78 tahun, berat badan 66 kg dan tinggi badan 165 cm. Pasien didiagonis CVD infark, sepsis ec pneumonia, HHD, Riwayat MRSA, DM tipe 2 dan hipoalbumin. Hasil SOAPI didapatkan pasien menerima obat klopidogrel dan lansoprazole yang digunakan secara bersamaan. Dari penelusuran melalui Micromedex, terdapat interaksi major obat antara klopidogrel dan lansoprazol yang jika digunakan bersamaan akan mengurangi aktivitas antiplatelet dari klopidogrel yang akan berpengaruh dalam pengobatan infark pasien. Serta ditemukannya penggunaan antibiotik meropenem dengan dosis 3x2 g melebihi dosis yang dianjurkan yaitu 1g/8jam. Rekomendasi penyelesaian yang disarankan yaitu penggunaan antiplatelet klopidogrel dan lansoprazol diberi jeda satu sama lain dan meropenem tetap diberikan pada pasien dengan dosis tinggi dengan pertimbangan MIC ≥ 16.

---

Drug Therapy Monitoring is a clinical pharmacy service activity to ensure that drug therapy is used safely, effectively and rationally including assessing drug selection, dosage, method of drug administration, therapeutic response, unwanted drug reactions and recommendations for therapy changes. Problems that often arise in treatment are related to the administration of drugs that are contraindicated with the patient's condition, inappropriate drug administration, interactions and inaccurate dosage. DRP (Drug Related Problem) analysis uses the PCNE (Pharmaceutical Care Network Europe) method and then recommends DRP to the Doctor. Drug therapy monitoring was carried out on the patient Tn.D.L., aged 78 years, body weight of 66 kg and a height of 165 cm. The patient was diagnosed with CVD infarction, sepsis ec pneumonia, HHD, history of MRSA, type 2 DM and hypoalbumin. SOAPI results showed that the patient received clopidogrel and lansoprazole that were used simultaneously. From Micromedex, there is a major drug interaction between clopidogrel and lansoprazole which would reduce the antiplatelet activity of clopidogrel which will affect the treatment of patient infarction. As well as the discovery of the use of the antibiotic meropenem at a dose of 3x2 g exceeding the recommended dose of 1g/8 hours. The recommendation solution is that the use of antiplatelet clopidogrel and lansoprazole is given a break from each other and meropenem is still given to patients with high doses with consideration of MIC ≥ 16.