Tesis ini mengkaji kecelakaan kerja di PT XYZ tahun 2015 dengan menggunakan framework Human Factors And Classification System (HFACS). Penelitian ini adalah penelitian semi kuantitatif dengan desain studi deskriptif analitik. Hasil dari penelitian ini adalah lapisan dari HFACS yang paling banyak kelemahannya adalah unsafe act sebanyak 11 dari total 11 kecelakaan yang diteliti dengan elemen decision error menjadi faktor yang paling lemah, lalu disusul dengan precondition of unsafe act sebanyak 10 dengan elemen conditions of operator menjadi faktor yang paling banyak berkontribusi terhadap kecelakaan, lalu disusul dengan unsafe supervision sebanyak 7 dengan elemen inadequate leadership menjadi faktor yang paling banyak berkontribusi terhadap kecelakaan, dan yang terakhir organizational influences sebanyak 5 dengan elemen organizational climate dan resource management menjadi faktor yang paling banyak berkontribusi terhadap kecelakaan. Hasil analisis penelitian menyarankan tindakan perbaikan di tiap tingkatan HFACS baik pada perbaikan kegagalan aktif maupun laten dengan penekanan pada perbaikan di lapisan unsafe act.

---

This thesis assess the accident in PT XYZ 2015 by using Human Factors And Classification System (HFACS) framework. This research is a semi-quantitative with design study analytical descriptive. Results from this study are a layer of HFACS most weakness is unsafe act at 11 from total 11 accidents with the elements of decision error becomes a factor of the number one weakness, then followed with a precondition of unsafe act at 10 with the elements of conditions of service to be the factors that most contribute to accidents, followed by unsafe supervision at 7 with inadequate leadership element is the factor that most contributed to the accident, and the latter as much as 5 of organizational influences with elements of organizational climate and resource management is the factor that most contributed to the accident. The analysis of research suggests corrective actions at each level of HFACS, not only for active failures but also latent failures with reinforcing corrective action at the unsafe act layer.