Salah satu indikator perbaikan mutu dan keselamatan pasien yang diprioritaskan adalah indikator mutu klinis tentang kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera di RSUP Sanglah sebagai standar yang berfokus pada pasien adalah "Manajemen dan Penggunaan Obat". Penelitian ini berfokus "Manajemen dan Penggunaan Obat" di rawat inap Ruang Angsoka RSUP Sanglah (Studi kasus prescription eror) menggunakan pendekatan manajemen Plan, Do, Check, Act (PDCA). Penelitian ini adalah penelitian kualitatif yang dilakukan pada bulan Januari 2014 ? Maret 2014 di rawat inap Ruang Angsoka RSUP Sanglah. Dari ke-enam parameter didapatkan kurangnya sosialisasi secara kontinu dan berkesinambungan dari top manajer sampai lower manajer, tempat penulisan pada KIO (Kartu Instruksi Obat) mengikuti Standar Joint Commission International Accreditation tanggal 24 April 2013. Perlu adanya flowchart tentang prescription error agar tidak terjadi kejadian berulang dan juga dapat memperbaiki mutu depo farmasi Ruang Angsoka.

---

One indicator of the quality improvement and patient safety is a priority on clinical quality indicator of medication errors and near miss incidence in Sanglah hospital as a standard that focuses on the patient is the "Medication Management And Use". How management analysis focused "Medication Management and Use" in Angsoka ward of Sanglah Hospital in Denpasar (prescription error case study) used PDCA approaches: Plan, Do, Check, Act. This study was a qualitative study conducted in January 2014 ? March 2014 in Angsoka ward of Sanglah hospital. Out of the six parameter, we found (1) lack socialization continuous from top managers to lower managers, (2) insufficient writing place in Drug Instruction Card Sanglah hospital according to the rule of the Joint Commission International Accreditation. We suggested to build flowchart of prescription errors in order to avoid recurrence and to improve the quality of pharmaceutical Angsoka ward future.